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消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
(一)上消化道大量
出血的早期識別若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞,就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢,借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液,而使診斷得到及早確立。
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外,口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑,有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
(二)出血量的估計
上消化道出血量達到約20ml時,糞便匿血(愈創(chuàng)木脂)試驗可呈現(xiàn)陽性反應。當出血量達50~70ml以上,可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血(massivebleeding)即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者;最大量出血(majorhemorrhage)即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血,出血持續(xù)在60小時以上,需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1~7天。如果出血量不超過400ml,由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml,失血又較快時,患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn),隨出血量增加,癥狀更加顯著,甚至引起出血性休克。
對于上消化道出血量的估計,主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù),血紅蛋白及血細胞壓積測定,也可估計失血的程度。
(三)出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征:消化性潰瘍患者80%~90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史,并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血,出血后
疼痛減輕,急診或早期胃內鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史,伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時,以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性,伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創(chuàng)傷、手術、敗血癥時,其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血,應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者,缺血性腸病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸,發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時,膽道源性出血不能除外,常見于膽管結石或膽管蛔蟲癥。
2.特殊診斷方法:近年來道出血的臨床研究有了很大的進展,除沿用傳統(tǒng)方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外,內鏡檢查已普遍應用,在診斷基礎上又發(fā)展了血治療。
(1)X線鋇劑檢查:僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者,其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。
(2)內鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像:近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位,其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描,以探測標記物從血管外溢的證據(jù),可直到初步的定向作用。
消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。
(一)出血方式:急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn);出血部們在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現(xiàn)為嘔血,如出血后血液在胃內潴留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。醫(yī)學教育`網搜集整理右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。
(二)失血性周圍循環(huán)衰竭:上消化道大量出血導致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終于形成不可逆轉的休克,導致死亡。
在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中,臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。
(三)氮質血癥:可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解產物的腸道被吸收,以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少,腎小球濾過率和腎排泄功能降低,以致氮質貯留。在糾正低血壓、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭),或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下,氮質血癥往往持續(xù)4天以上,經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。
(四)發(fā)熱:大量出血后,多數(shù)病人在24小時內常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素,例如有無并發(fā)肺炎等。
(五)出血后的代償功能:當消化道出血量超過血容量的1/4時,心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺,增加周圍循環(huán)阻力和心脈率,以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外,激素分泌、造血系統(tǒng)也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加,盡量減少組織間水分的丟失,以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng),血細胞增殖活躍,紅細胞和網織細胞增多。
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