問題索引：

一、【問題】雙胎妊娠的并發(fā)癥有哪些？

二、【問題】雙胎妊娠如何處理？

三、【問題】巨大胎兒如何診斷？

具體解答：

一、【問題】雙胎妊娠的并發(fā)癥有哪些？

【解答】雙胎妊娠的并發(fā)癥

1.孕婦并發(fā)癥

（1）妊娠期高血壓疾病：是雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥。

（2）胎盤早剝：是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因。

（3）產(chǎn)后出血：經(jīng)陰道分娩的雙胎妊娠平均產(chǎn)后出血量≥500ml。

（4）宮縮乏力：常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力。

（5）其他：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、胎膜早破、流產(chǎn)等也是雙胎妊娠的并發(fā)癥。

2.圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

（1）早產(chǎn)：約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)。

（2）臍帶異常：①單羊膜囊雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)，可致胎兒死亡；②臍帶脫垂是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。

（3）胎頭交鎖及胎頭碰撞：前者多發(fā)生在第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露者，分娩時第一胎兒頭部尚未娩出，而第二胎兒頭部已入盆，兩個胎頭頸部交鎖，造成難產(chǎn)；后者兩個胎兒均為頭先露，同時入盆，引起胎頭碰撞難產(chǎn)。

（4）胎兒畸形：聯(lián)體雙胎、無心畸形等。

3.單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥

（1）雙胎輸血綜合征（TTTS）：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥。通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒，造成供血兒貧血、血容量減少，生長受限、羊水過少，甚至死亡；受血兒血容量增多、動脈壓增高、充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。如果有以下情況即可診斷：①單絨毛膜性雙胎；②雙胎出現(xiàn)羊水量改變，一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎小于2cm。產(chǎn)后檢查新生兒，如果兩個胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差＞50g/L，提示雙胎輸血綜合征。

（2）選擇性胎兒生長受限：體重低于該孕周第十百分位以下，兩胎體重相差25%以上。

（3）一胎無心畸形。

（4）貧血多血質(zhì)序列征。

二、【問題】雙胎妊娠如何處理？

【解答】雙胎妊娠的處理

1.妊娠期 ①補充足夠營養(yǎng)，預(yù)防貧血。②防治早產(chǎn)：孕婦應(yīng)減少活動量；34周前出現(xiàn)產(chǎn)兆應(yīng)給予宮縮抑制劑；出現(xiàn)宮縮或陰道流液，應(yīng)住院治療。③防治妊娠期并發(fā)癥：妊娠期應(yīng)注意血壓及尿蛋白變化，及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥并及時治療。④監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：B型超聲發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，應(yīng)終止妊娠。

2.終止妊娠的指征 ①合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適；②胎兒畸形；③母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；④已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

3.分娩期處理

（1）經(jīng)陰道分娩：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。①對胎頭已銜接者，在產(chǎn)程早期可行人工破膜；宮縮乏力，給予低濃度縮宮素靜脈滴注。②第一胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。③應(yīng)固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，等待15分鐘無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素，密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況。④發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒。⑤胎頭高浮，應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽術(shù)；第二胎兒為肩先露，先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。

（2）剖宮產(chǎn)：①第一胎兒為肩先露、臀先露；②宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳；③胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；④聯(lián)體雙胎孕周＞26周；⑤嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。

無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：①臨產(chǎn)時應(yīng)備血；②胎兒娩出前需建立靜脈通道；③第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上。

4.單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理 如在26周之前確診為雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支。對于較晚發(fā)現(xiàn)的雙胎輸血綜合征合并羊水過多，可采取快速羊水減量術(shù)。無并發(fā)癥的單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為35～37周，通常不超過37周。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32～34周。

三、【問題】巨大胎兒如何診斷？

《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第36期）

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