[重點(diǎn)問題解答]

　　一、胸廓、胸壁與乳房檢查

　　1.桶狀胸 桶狀胸常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，亦可見于一部分老年人及矮胖體型的人。慢性阻塞性肺氣腫是引起桶狀胸最常見的病因，由細(xì)小支氣管不完全阻塞所致；氣腫的肺組織體積增加，使膈肌下移、肋間軟組織外突、肋間隙增寬，鎖骨上、下窩展平或突出，胸廓的前后徑增大而呈桶狀。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)因氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)性引起支氣管痙攣、狹窄，支氣管不完全阻塞，吸人氣體多而呼出氣體減少導(dǎo)致肺組織含氣量（特別是殘氣量）增多，形成肺氣腫樣改變而導(dǎo)致桶狀胸；發(fā)作緩解后，因支氣管阻塞解除，殘氣量恢復(fù)正常而使肺氣腫樣改變消失。

　　值得注意的是一部分老年人因肺組織彈性降低、肺泡腔擴(kuò)大，再加上胸廓前后徑增大而呈桶狀胸，但并不一定是慢性阻塞性肺氣腫的結(jié)果。體型肥胖，者胸廓前后徑增大后亦呈桶狀。

　　2.肺不張 是肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體致肺組織萎陷的一種病理狀態(tài)?？捎芍夤茏枞ㄗ枞苑尾粡垼┗蚍谓M織受到外部壓迫（壓迫性肺不張）所致，如大量胸腔積液、積氣、大量心包積液、心臟過度擴(kuò)大、胸內(nèi)腫瘤等。阻塞性肺不張由于肺組織萎陷，致單側(cè)胸廓凹陷；壓迫性肺不張則因原發(fā)疾病而有不同程度的胸廓飽滿或外凸。

　　3.胸膜增厚粘連 主要為結(jié)核性胸膜炎的后遺癥，也見于肺部炎癥、膿胸等疾病。臟層胸膜增厚和粘連，可使肺組織擴(kuò)張受限、體積變小。壁層胸膜增厚粘連可因牽拉而使胸壁有明顯的塌陷，胸廓活動(dòng)受限，肺組織被壓迫萎縮，縱隔亦被拉向患側(cè)。

　　4.急性乳腺炎 是乳房的急性化膿性感染，幾乎都是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤其是初產(chǎn)婦多見?；继幊霈F(xiàn)有壓痛的硬塊，表面皮膚發(fā)紅，同時(shí)有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多等全身表現(xiàn)，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。炎癥常在數(shù)天內(nèi)軟化而形成膿腫，膿腫可能是單房性的，但較多為多房性。同一乳房可有幾個(gè)炎癥病灶，而先后形成幾個(gè)膿腫。

　　5.乳腺癌 是女性乳房最常見的惡性腫瘤。發(fā)病年齡多為40～60歲。雌激素在乳癌發(fā)病中起著重要的作用。乳癌最多見于外上象限（45％—50％）。最早表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)無痛性單發(fā)的小腫塊，腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚、不易被推動(dòng)。因無自覺癥狀，常是病人在無意中發(fā)現(xiàn)。

　　乳腺癌生長速度較快，隨體積的增大，侵及周圍組織可引起乳房外形改變。如癌塊侵入連接腺體與皮膚的Cooper韌帶，使C叫xr韌帶收縮而失去彈性，導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷；鄰近乳頭的癌塊侵入乳管使之收縮，可使乳頭被牽拉向癌塊方向；乳頭深部癌塊也因侵及乳管而使乳頭內(nèi)陷：皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，淋巴水腫時(shí)可見毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，使皮膚呈“橘皮樣變”。

　　乳腺癌轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩，腫大的淋巴結(jié)先為散在、數(shù)目少、質(zhì)硬、無痛、可被推動(dòng)，以后數(shù)目增多并粘連成團(tuán)。

　　二、肺和胸膜檢查

　　1.肺實(shí)變 肺實(shí)變是一綜合征，主要由炎癥（如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫）

　　引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。病理基礎(chǔ)是部分肺組織因肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物、出血和壞死，或出現(xiàn)新生物而不含氣所致。

　　因?yàn)閷?shí)變的肺組織肺泡內(nèi)氣體被液體或固體所替代，故體積并未改變，因而胸廓對(duì)稱。

　　肺泡內(nèi)充滿液體或固體，空氣無法進(jìn)入肺泡，當(dāng)然也無空氣呼出，即呼吸時(shí)實(shí)變的肺體積并未發(fā)生擴(kuò)張與回縮，故呼吸動(dòng)度減弱或消失。

　　肺的體積無改變，胸腔兩側(cè)壓力無明顯改變，縱隔不發(fā)生移位，故氣管仍居中。肺實(shí)變時(shí)，氣管、支氣管通暢，能將聲門的聲波振動(dòng)傳導(dǎo)到實(shí)變的肺組織，而實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，故觸覺語顫增強(qiáng)。

　　病變部位含氣量減少、病變部位范圍小、實(shí)變的肺組織與正常的肺組織摻雜或?qū)嵶兊姆谓M織上又覆蓋有正常肺組織時(shí)，叩診呈濁音。高度大塊肺實(shí)變叩診呈實(shí)音。

　　肺實(shí)變后空氣不能進(jìn)入肺泡，故肺泡呼吸音消失。實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，可將支氣管呼吸音通過實(shí)變的肺組織傳到胸壁而聽到，此即病理性支氣管呼吸音。支氣管內(nèi)的稀薄液體可產(chǎn)生濕噦音，而實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲音的能力增強(qiáng)，使?jié)駠傄舻穆曇繇懥?。?shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲音的能力增強(qiáng)，也可使聽覺語音增強(qiáng)及出現(xiàn)支氣管語音。

　　2.肺不張 肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體時(shí)，肺組織萎陷，稱為肺不張。阻塞性肺不張由支氣管完全阻塞所致；壓迫性肺不張多因肺組織受到外部壓迫所致，見于大量胸腔積液、大量心包積液、心臟過度肥大及肺內(nèi)腫瘤等。面積較大的阻塞性肺不張可有如下表現(xiàn)。

　　阻塞性肺不張時(shí)，患側(cè)肺體積減小而使病側(cè)胸廓塌陷，肋間隙亦隨之變窄?？諝獠荒苓M(jìn)人不張的肺組織，肺不能擴(kuò)張也不能回縮，故呼吸動(dòng)度減弱甚或消失?；紓?cè)肺體積縮小，縱隔向患側(cè)移位，故氣管移向患側(cè)。支氣管阻塞，聲波不易傳導(dǎo)到肺、胸壁，故語顫減弱或消失。肺不張時(shí)肺組織不含氣，叩診呈實(shí)音；含氣量僅減少者，叩診呈濁音。支氣管阻塞時(shí)，空氣不能進(jìn)入肺泡故肺泡呼吸音消失。支氣管阻塞時(shí)支氣管呼吸音不能聽到。聽覺語音亦因支氣管阻塞引起傳導(dǎo)障礙而消失或減弱。

　　壓迫性肺不張時(shí)，因胸腔積液等因素可使患側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位。語顫可增強(qiáng)，其原因是壓迫性肺不張時(shí)支氣管暢通，能將聲帶產(chǎn)生的聲波傳導(dǎo)到不含氣或含氣量減少的肺組織，而不張的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，故語顫增強(qiáng)。叩診呈濁音。支氣管暢通，能將聲帶產(chǎn)生的聲波傳導(dǎo)到不含氣或含氣量減少的肺組織，而不張的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，故病人可有病理性支氣管呼吸音及聽覺語音增強(qiáng)。

　　3.阻塞性肺氣腫 阻塞性肺氣腫由慢性支氣管炎、支氣管哮喘等所致的細(xì)支氣管逐漸狹窄發(fā)展而來，常為慢性支氣管炎的并發(fā)癥。阻塞性肺氣腫的產(chǎn)生機(jī)制是支氣管有不完全阻塞。阻塞性肺氣腫時(shí)肺體積增大，導(dǎo)致肋間隙增寬，胸廓前后徑增大而呈桶狀。阻塞性肺氣腫時(shí)，肺泡內(nèi)氣體排出障礙故肺內(nèi)殘氣量增加，空氣進(jìn)人肺泡障礙而使吸氣時(shí)肺擴(kuò)張不明顯，呼氣時(shí)因肺泡彈性減退、回縮無力，肺體積減小亦不明顯，故呼吸動(dòng)度減弱。

　　阻塞性肺氣腫時(shí)，兩側(cè)肺組織的體積同時(shí)增大，兩鋇0壓力相等因而縱隔并無移位，故氣管位置仍居中。氣腫的肺組織因含氣量增多，傳導(dǎo)聲音的能力降低，故兩側(cè)的語顫都減弱。

　　氣腫的肺組織含氣量增多，叩診呈過清音。肺體積增大，心臟被氣腫的肺組織包裹、再加上膈肌下移心臟隨之下移而呈垂直位，導(dǎo)致心臟的絕對(duì)濁音區(qū)消失、心臟的相對(duì)濁音界縮小，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)心前區(qū)都呈過清音而叩不出心臟濁音界。肺體積增大、膈肌下移，肝濁音界及肺下界亦隨之下移。氣腫的肺組織肺泡內(nèi)殘氣增多，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入障礙使肺組織擴(kuò)張不明顯，呼氣時(shí)肺泡的彈性減弱、回縮無力，肺組織縮小亦不明顯，故肺下界移動(dòng)度減小。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理genyda.com

　　氣腫的肺組織肺泡內(nèi)殘氣量增加，進(jìn)入肺泡的空氣流量減少、氣流速度減慢，故肺泡呼吸音減弱。肺泡的順應(yīng)性差、彈性減弱，以及不完全的支氣管阻塞可因呼氣而狹窄更明顯，可導(dǎo)致呼氣時(shí)間延長。氣腫的肺組織因含氣量增多傳導(dǎo)聲音的能力減弱，引起聽覺語音減弱。心臟被氣腫的肺組織遮蓋而氣腫的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力降低，心臟與胸壁之間的距離較正常明顯加大，導(dǎo)致心音遙遠(yuǎn)。

　　4.肺空洞 肺空洞常發(fā)生于肺結(jié)核、肺膿腫、原發(fā)性支氣管肺癌。

　　空洞嚴(yán)重時(shí)可使空洞部位胸廓凹陷。空洞部位不能隨呼吸而擴(kuò)張和回縮，故可引起局部呼吸動(dòng)度減弱。

　　空洞不大時(shí)氣管可不移位，若空洞明顯則縱隔向患側(cè)移位而使氣管向患側(cè)移位。聲波在空洞內(nèi)發(fā)生共鳴，同時(shí)因空洞周圍實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，故語顫增強(qiáng)。支氣管阻塞時(shí)，來自聲帶的聲波傳導(dǎo)到空洞部位有障礙而使語顫減弱。

　　較大的空洞叩診呈鼓音，洞壁光滑時(shí)呈空甕音；空洞與支氣管相通時(shí)叩診可呈破壺音。

　　空洞部位無或很少正常肺組織，故無肺泡呼吸音，即使有也很弱；而支氣管呼吸音在空洞內(nèi)發(fā)生共鳴后增強(qiáng)，且洞壁周圍的實(shí)變組織又是傳導(dǎo)聲音的良好介質(zhì)，其聲音可以傳出而被聞及，此即病理性支氣管呼吸音?？斩磧?nèi)的稀薄液體可因氣體進(jìn)出而產(chǎn)生濕啰音，濕啰音在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴而成為響亮性濕噦音。同理，也可解釋聽覺語音增強(qiáng)。

　　5.氣胸 氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時(shí)臟層胸膜破裂所致，也可見于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無明顯的體征或僅有呼吸音減弱。

　　患側(cè)因氣體進(jìn)入，使胸腔內(nèi)壓力增大，肋間隙外突增寬而胸廓顯得飽滿。肺組織受壓，空氣無法進(jìn)入肺內(nèi)，吸氣時(shí)肺擴(kuò)張受限，呼氣時(shí)也不能回縮，故呼吸動(dòng)度減弱或消失。

　　患側(cè)胸腔內(nèi)壓力增大，將縱隔推向健側(cè)，而表現(xiàn)為氣管移向健側(cè)。受壓的肺組織與胸壁之間有大量傳導(dǎo)聲波能力差的氣體，故觸覺語顫減弱或消失。

　　氣胸叩診為鼓音。患側(cè)胸腔壓力增大使縱隔移向健側(cè)，心臟在縱隔內(nèi)故被推向健側(cè)。右側(cè)氣胸時(shí)右側(cè)隔肌下移而使肝臟下移。左側(cè)氣胸時(shí)，心臟被壓縮的肺及氣體包繞，叩診時(shí)可全部呈鼓音，而使心臟濁音界叩不出。

　　肺組織受壓進(jìn)入肺泡的空氣減少，呼吸音減弱；再加上肺組織距胸壁的距離加大且氣體為聲波傳導(dǎo)的不良介質(zhì)，呼吸音可以減弱或消失。同理可以解釋聽覺語音減弱或消失。

　　6.胸腔積液 胸膜腔的臟層和壁層之間有過多的液體積聚，稱為胸腔積液。胸腔積液少于200-250ml時(shí)可無明顯體征，需X線檢查證實(shí)。中等量（>500mi）胸腔積液，陽性體征即較明顯。

　　胸腔內(nèi)有過多的液體，胸腔內(nèi)壓力增加，使肋間隙外突而飽滿。肺組織受積液的壓迫，吸氣時(shí)肺擴(kuò)張受限，呼氣時(shí)肺回縮不良，故呼吸動(dòng)度減弱。

　　胸腔積液使縱隔向健側(cè)移位，心臟及氣管均在縱隔內(nèi)，故心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，氣管亦向健側(cè)移位。受壓的肺組織被胸腔積液相隔，將臟層胸膜與壁層胸膜分開，致使患側(cè)語顫減弱或消失。

　　積液將心臟和胸壁分開，在心臟表面叩診為濁音或?qū)嵰?，難以找到清音與濁音的分界，故患側(cè)（尤其是左側(cè)）心界可叩不出。積液將肺組織與胸壁分開，聲波傳導(dǎo)障礙；受壓的肺組織空氣進(jìn)人障礙，進(jìn)入肺泡的氣流量減小、流速減慢，肺泡呼吸音減弱；兩者均可使呼吸音減弱或消失。

　　積液將肺組織與胸壁分開，聲波傳導(dǎo)障礙，故語音傳導(dǎo)減弱。液面上受壓的肺組織因壓迫性肺不張而含氣量減少，傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，且支氣管暢通，不張的肺組織又貼近胸壁，故可聽到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。

　　7.胸膜增厚及粘連 主要為結(jié)核性胸膜炎的后遺癥，也見于肺部炎癥、膿胸等疾病。

　　輕度胸膜粘連，胸壁可不變形。明顯的胸膜增厚和粘連，胸壁有明顯的塌陷，胸廓和膈肌活動(dòng)受限，肺組織被壓迫萎縮，縱隔被拉向患側(cè)。

　　臟層胸膜增厚粘連使肺擴(kuò)張受限、肺體積變小，壁層胸膜增厚粘連牽拉肋骨靠攏，致使胸壁下陷、肋間隙變窄。胸膜增厚粘連、肺擴(kuò)張受限，空氣進(jìn)入障礙、排出氣體亦減少，從而使呼吸動(dòng)度減弱。

　　患側(cè)肺體積變小、增厚粘連的胸膜牽拉縱隔，使縱隔向患側(cè)移位，故氣管被拉向患側(cè)。

　　增厚及有粘連的胸膜表面不光滑，不光滑的表面是隔音的好材料，導(dǎo)致聲波傳導(dǎo)障礙，故觸覺語顫、聽覺語音都可以減弱。

　　肺組織擴(kuò)張受限、含氣量減少，再加上有增厚的胸膜，故叩診呈濁音或?qū)嵰簟?/P>

　　肺組織擴(kuò)張受限，進(jìn)人肺泡的氣流量減少、流速減慢，以及增厚的胸膜的阻隔，故肺泡呼吸音減弱或消失。

　　三、心臟血管檢查

　?。ㄒ唬┬呐K視診

　　1.心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3—5肋骨及肋間隙局部隆起。

　　提示在幼年期，胸廓骨骼尚處在發(fā)育階段，顯著增大的右心室收縮期不斷撞擊前胸壁，致使心前區(qū)隆起。見于先天性心臟病有右室肥大者，幼年時(shí)期的慢性風(fēng)濕性心臟病有右室肥大者，也見于患有大量心包積液的心包炎患者。

　　2.心尖搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)向左下移位，為左心室長大的體征之一。因左心室的上方為心耳部及心底部大血管，右側(cè)為右心室及縱隔，均不能移動(dòng)，而左側(cè)為可推動(dòng)的肺組織，下方為可移動(dòng)的隔肌。長大的左心室則向左下擴(kuò)大，故心尖搏動(dòng)向左下移位。右心室長大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，因右室長大時(shí)，右心室順鐘向轉(zhuǎn)位而移向左側(cè)，故心尖搏動(dòng)移向左側(cè)。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理genyda.com

　?。ǘ┬呐K觸診

　　1.震顫 當(dāng)血液流經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通道時(shí)可產(chǎn)生湍流場，使瓣膜、心臟或血管產(chǎn)生振動(dòng)，被觸之則為震顫。震顫出現(xiàn)的時(shí)期和部位不同，其臨床意義也不相同。二尖瓣狹窄時(shí)，左房壓力增加，左房與左室間的壓力階差增大，心臟舒張期血液由左房進(jìn)入左室時(shí)通過狹窄的二尖瓣而產(chǎn)生湍流場，故發(fā)生舒張期震顫。室間隔缺損時(shí)，左、右心室之間存在異常通道，心臟收縮時(shí)，血液向右室分流形成漩渦；心臟舒張時(shí)，由于右室與左室間壓力差小，分流不明顯，因此室間隔缺損為收縮期震顫。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，無論收縮期還是舒張期，主動(dòng)脈壓力都明顯高于肺動(dòng)脈，血液都是由主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流，故形成連續(xù)性震顫。

　　2.心包摩擦感 在收縮期；前傾位和呼氣時(shí)最易觸及。收縮期和舒張期臟、壁兩層所發(fā)生的位置改變一樣，收縮期較舒張期短，故收縮期位置改變的速度快，導(dǎo)致心包摩擦感收縮期明顯。前傾位時(shí)，心臟更接近胸壁，故觸診更明顯。呼氣運(yùn)動(dòng)時(shí)，胸腔內(nèi)壓增大，肺循環(huán)阻力增加并驅(qū)使肺循環(huán)血液更多地流人左心，左室容量負(fù)荷增大，致臟壁層心包膜摩擦增大；深呼氣時(shí)心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，呼氣末胸廓變小，使心臟更接近胸壁，故觸診更明顯。

　?。ㄈ┬呐K叩診

　　1.靴形心 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致左心室長大，并呈特殊的靴形心。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟舒張期，左心室既要容納左心房流人的血液，又要接收從主動(dòng)脈返流的血液，導(dǎo)致舒張期容量負(fù)荷增大，左室肌纖維被動(dòng)牽張，左室腔逐漸增大，心腰部相對(duì)內(nèi)陷，形成靴形心改變。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，收縮期左心室的射血阻力增加，左心室收縮增強(qiáng)以提高跨瓣壓力差，維持靜息時(shí)正常的心排血量，逐漸引起左心室肥厚，形成靴形心。高血壓病時(shí)，外周小動(dòng)脈痙攣、狹窄，左室后負(fù)荷增加，心臟代償性以肌節(jié)（心肌基本收縮單位）的數(shù)目增加而增強(qiáng)心肌收縮力，引起左心室心肌肥厚，呈靴形心。

　　2.梨形心 由左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大所致。因常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心臟。

　　二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期血液由左房進(jìn)入左室受阻，血液在左心房內(nèi)潴留，使心房內(nèi)壓力和負(fù)荷異常增高，左房發(fā)生代償性擴(kuò)大與肥厚。因肺靜脈與左心房間無瓣膜，左心房壓力增高，可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，繼而擴(kuò)張和淤血。肺靜脈和肺毛細(xì)血管血容量長期超負(fù)荷，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈段擴(kuò)張。由于左心房和肺動(dòng)脈段部位實(shí)為心腰部，左心房長大和肺動(dòng)脈段擴(kuò)張就使心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。

　?。ㄋ模┬呐K聽診

　　1.常見心律失常

　?。?）過早搏動(dòng)：聽診時(shí)第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱甚至消失。這是因?yàn)榈谝恍囊舻膹?qiáng)度與收縮開始時(shí)房室瓣的位置有關(guān)。早搏時(shí)因舒張期縮短，心室充盈時(shí)間不足，房室瓣位置較低，心室收縮時(shí)，房室瓣要經(jīng)過較長的距離才關(guān)閉，關(guān)閉時(shí)速度快而產(chǎn)生較大振動(dòng)，故第一心音增強(qiáng)。第二心音的強(qiáng)弱與主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓和半月瓣情況有關(guān)。早搏時(shí)，從心室進(jìn)入主、肺動(dòng)脈內(nèi)的血液減少，主、肺動(dòng)脈的內(nèi)壓降低，動(dòng)脈—心室之間的壓差低導(dǎo)致第二心音減弱。有時(shí)因心室的充盈度過小，心室收縮時(shí)不能使半月瓣開啟，第二心音可消失。

　?。?）心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)：①心律完全不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等且無規(guī)律；③脈搏短絀。心房顫動(dòng)時(shí)，心房顫動(dòng)的f波以350-600／min的頻率極不規(guī)則地發(fā)放沖動(dòng)，而房室交接處完全沒有規(guī)律地傳導(dǎo)部分心房興奮，故心室律完全不規(guī)則。由于心律完全不規(guī)則，舒張期長短也完全不一致，心室的舒張期充盈量也不一致，心室充盈少、瓣膜位置低則第一心音增強(qiáng)，心室充盈多、瓣膜位置高則第一心音減弱。心室率很快時(shí)舒張期特別短，心室充盈極度減小，每搏心排血量少，甚至沒有搏出（第二心音消失），不能引起橈動(dòng)脈搏動(dòng)，因而產(chǎn)生有第一心音而無脈搏的現(xiàn)象，出現(xiàn)脈搏短絀。

　　2.心音分裂

　　（1）第一心音分裂：構(gòu)成第一心音的兩個(gè)主要成分二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步，二尖瓣.關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，其間隔>0.04s時(shí)，可聽到第一心音分裂。在三尖瓣聽診區(qū)較為明顯，因?yàn)槿獍觋P(guān)閉音較弱，不易傳到二尖瓣；而二尖瓣關(guān)閉音較強(qiáng)，可傳至三尖瓣，故第一心音分裂在二、三尖瓣區(qū)聽到，但以三尖瓣區(qū)聽診明顯。

　　第一心音分裂見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。正常情況下，右心室電活動(dòng)比左心室晚。右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從左室跨越室間隔后再緩慢激動(dòng)右室，使本已在后的右心室激動(dòng)明顯遲于左心室，因而三尖瓣關(guān)閉的時(shí)間明顯晚于二尖瓣，致第一心音分裂。

　?。?）第二心音分裂：構(gòu)成第二心音的兩個(gè)主要成分主、肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯不同步，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后，其間隔>0.035s，則可聽到第二心音分裂。聽診在肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯，因?yàn)榈诙囊舴蝿?dòng)脈瓣成分較弱而局限，主動(dòng)脈瓣成分強(qiáng)、傳導(dǎo)廣，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)也能聽到。

　　1）寬分裂：在呼氣和吸氣時(shí)均可聞及而在吸氣較顯著的分裂為寬分裂。吸氣時(shí)分裂時(shí)間>0.04，呼氣時(shí)分裂時(shí)間>O.03s.見于各種導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲、主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉的疾病。①肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)右室激動(dòng)延遲；二尖瓣狹窄時(shí)肺動(dòng)脈高壓致右室后負(fù)荷增大，右室射血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲；房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等致右心室負(fù)荷增大，右室射血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲。②主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉：如室間隔缺損時(shí)，由于左室向右室分流，使左室的射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉；重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期左室部分血液返流左房，左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉。

　　2）固定分裂：第二心音在呼氣和吸氣時(shí)分裂程度相仿，隨呼吸變化

　　3）逆分裂或反常分裂：呼氣末出現(xiàn)的第二心音分裂為逆分裂，也稱反常分裂，為肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉早于主動(dòng)脈瓣所致。臨床多見于主動(dòng)脈瓣的延遲關(guān)閉。常見于：①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：沖動(dòng)先激動(dòng)右心室，跨越室間隔后再緩慢地激動(dòng)左心室，左心室較右室收縮延遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延后，使正常關(guān)閉的肺動(dòng)脈瓣反而在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之前。②左心室負(fù)荷過重，左心室射血時(shí)間延長：收縮期負(fù)荷過重見于嚴(yán)重高血壓、重度主動(dòng)脈瓣狹窄；舒張期負(fù)荷過重見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。③左心室衰竭：左室在單位時(shí)間內(nèi)射血量減少，排血時(shí)間相對(duì)延長，主動(dòng)脈瓣也延遲關(guān)閉。

　　吸氣時(shí)胸內(nèi)壓降低，回到右心的血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，與延后的第二心音主動(dòng)脈瓣成分接近，故分裂不明顯；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓增高，回到右心的血量減少，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，與延后的第二心音主動(dòng)脈瓣成分分裂更明顯。故逆分裂于呼氣時(shí)聽診更明顯。

　　3.心臟雜音

　?。?）時(shí)相

　　1）收縮期噴射性雜音：見于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音特征呈遞增—遞減型（或稱菱型），起始于第一心音之后，終止于第一心音之前，但與第一、第二心音均有一定間隔，為收縮中期雜音。收縮早期為等容收縮期，此時(shí)，室內(nèi)壓增高超過心房壓，房室瓣關(guān)閉產(chǎn)生了第一心音，而半月瓣并未開放故無射血和雜音；當(dāng)室內(nèi)壓繼續(xù)增高超過動(dòng)脈壓時(shí)，半月瓣開啟，心室內(nèi)血液經(jīng)狹窄的瓣膜口射人動(dòng)脈產(chǎn)生雜音。心室內(nèi)壓力繼續(xù)上升，心室—?jiǎng)用}間的壓差逐漸增大，雜音越來越響。以后室內(nèi)壓維持在一定水平時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)因血量增多壓力逐漸增大，心室—?jiǎng)用}間的壓差又逐漸縮小，雜音也逐漸減弱。當(dāng)室內(nèi)壓等于動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)，射血停止而不出現(xiàn)雜音，即收縮晚期無雜音。室內(nèi)壓低于動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)半月瓣關(guān)閉，產(chǎn)生第二心音。

　　2）全收縮期返流性雜音：常見于二、三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損。雜音的特征為全收縮期，呈遞減型?，F(xiàn)以二尖瓣關(guān)閉不全為例加以說明。

　　左室收縮，當(dāng)左室內(nèi)壓超過左房內(nèi)壓，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生第一心音，由于左室內(nèi)壓高于左房內(nèi)壓，血液經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣流人左心房而產(chǎn)生雜音，即雜音與第一心音同時(shí)出現(xiàn)。左室內(nèi)壓繼續(xù)升高超過主動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)，主動(dòng)脈瓣開放血液進(jìn)入主動(dòng)脈。由于左室內(nèi)壓始終高于左房內(nèi)壓，血液不斷返流人左房，故雜音持續(xù)。左心室舒張使左室內(nèi)壓逐漸低于主動(dòng)脈壓時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音。此時(shí)左室內(nèi)壓仍可高于左房內(nèi)壓，雜音可仍存在，故雜音為全收縮期雜音。由于左室血液不斷返流人左房，左房內(nèi)壓不斷升高，左室—左房間的壓差逐漸減小，故雜音為遞減型。

　　3）舒張期充盈性雜音：常見于二尖瓣或三尖瓣狹窄。雜音特征為舒張中、晚期雜音，常呈遞增型。心室舒張?jiān)缙跒榈热菔鎻埰?。半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音，此時(shí)心房壓<心室壓<動(dòng)脈壓，房室瓣并未開啟，故無雜音。心室繼續(xù)舒張，當(dāng)心室內(nèi)壓低于心房壓的，房室瓣開放，血液經(jīng)過狹窄的房室瓣口快速流人心室產(chǎn)生舒張中期雜音。隨著心房內(nèi)壓降低、心室內(nèi)壓不斷增高，心房—心室之間的壓差減小，故雜音逐漸減弱。舒張晚期，心房收縮使心房內(nèi)壓明顯增加，心房—心室間壓差明顯增大，雜音明顯增強(qiáng)，故雜音呈遞增型。雜音起于舒張中期，中止于收縮期開始，故雜音為舒張中、晚期雜音。

　　4）舒張期返流性雜音：見于主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音可為舒張?jiān)缙?，也可為早中期或全舒張期，呈遞減型。心室舒張?jiān)缙?，大血管與心室間有顯著的壓力階差，當(dāng)半月瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液從壓力高的主、肺動(dòng)脈向壓力較低的左、右心室返流產(chǎn)生舒張期雜音。由于舒張?jiān)缙冢渲?、肺?dòng)脈與左、右心室的壓力階差最大，血液返流量最多，流速最快，故雜音最響。隨心室腔內(nèi)血液充盈增加、壓力增高，而動(dòng)脈內(nèi)壓則降低，故動(dòng)脈—心室之間的壓差逐漸減小，雜音逐漸減弱以致消失。因而雜音呈遞減型。

　　5）連續(xù)性雜音：高壓系統(tǒng)（如主動(dòng)脈）與低壓系統(tǒng)（如肺動(dòng)脈、右房、右室）之間有異常通道，無論在收縮期或舒張期血液均由高壓系統(tǒng)向低壓系統(tǒng)分流，產(chǎn)生連續(xù)性雜音。雜音始于收縮期，連續(xù)進(jìn)入舒張期，其間并無中斷，雜音可掩蓋第二心音。最常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，也見于主—肺動(dòng)脈間隔缺損，主動(dòng)脈竇瘤破裂人右室。

　　動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期連接肺總動(dòng)脈（或左肺動(dòng)脈）與主動(dòng)脈弓降部的通道。胎兒時(shí)期，右心室將血液排人肺動(dòng)脈，因胎兒時(shí)期肺無功能，肺毛細(xì)血管未開放，肺動(dòng)脈壓力高，故絕大部分血液即通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈供給下半身的需要。只有極少部分血液進(jìn)入尚未發(fā)揮作用的肺。出生后，肺擴(kuò)張、肺毛細(xì)血管開放，右心室排出的血液大部分進(jìn)入肺循環(huán)，肺動(dòng)脈壓力逐漸降低，通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈的血液越來越少。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力與主動(dòng)脈壓力平衡時(shí)，則不產(chǎn)生血液分流現(xiàn)象，動(dòng)脈導(dǎo)管逐漸自閉。95％嬰兒于出生后1年動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞。正常主動(dòng)脈壓力比肺動(dòng)脈內(nèi)壓高得多，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，隨心室內(nèi)血液不斷射入動(dòng)脈，主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力不斷升高，主—肺動(dòng)脈間的壓差也越來越大，雜音越來越響，到收縮晚期，主、肺動(dòng)脈之間的壓差最大，此時(shí)雜音最響，?？裳谏wS2.舒張期，主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力逐漸降低，兩者之間的壓差也逐漸減小，故雜音越來越弱，直到第一心音出現(xiàn)，故雜音呈大菱型。

　?。?）傳導(dǎo)方向：雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室收縮血液從左室向左房返流，故產(chǎn)生雜音的血流方向是從左室到左房。左心室位于左下方，左心房位于左后方，故雜音在心尖部（左室）最響，向腋下和左肩胛下角傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，產(chǎn)生雜音的血流方向從主動(dòng)脈到左心室，左心室位于左下，主動(dòng)脈位于右上，故雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)及第二聽診區(qū)都可以聽到，而以第二聽診區(qū)最響，并向心尖部位傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)產(chǎn)生雜音的血流方向是從左心室指向主動(dòng)脈，左心室在左下、主動(dòng)脈在右上，故雜音以主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向上傳至胸骨上窩及頸部。二尖瓣狹窄時(shí)，產(chǎn)生雜音的血流方向從左心房流向左心室受阻，血流方向由左房（左后）指向左室（左前），血流從后方到前方，雜音穿過心尖而傳到體外，故雜音局限于心尖部。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理genyda.com

　　（3）雜音與體位的關(guān)系：體位改變，可使某些雜音增強(qiáng)或減弱，這與心臟解剖位置的相對(duì)關(guān)系改變和血流量的改變有關(guān)。如二尖瓣狹窄時(shí)，左側(cè)臥位時(shí)雜音可增強(qiáng)。這是因?yàn)槠脚P位時(shí)，左心室位于左側(cè)，左心房位于左后，左房位置比左室低，因重力關(guān)系左房內(nèi)經(jīng)狹窄瓣膜口進(jìn)入左室的血液少些；而左側(cè)位時(shí)，左房位置高于左室，因重力關(guān)系，左房內(nèi)經(jīng)狹窄瓣膜口進(jìn)入左室的血液相對(duì)增多，故雜音增強(qiáng)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期血液從主動(dòng)脈返流到左室，坐位或站位時(shí)雜音較臥位時(shí)增強(qiáng)。因?yàn)榕P位時(shí)主動(dòng)脈和左心室?guī)缀踉谕凰?，坐位或站立位時(shí)主動(dòng)脈位置高于左室，因重力關(guān)系，舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液返流到左室的量增多，故雜音更明顯。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臥位時(shí)雜音增強(qiáng)。坐位時(shí)肺動(dòng)脈位置雖高于右室，但因重力關(guān)系，心臟以下的靜脈血回到右心減少；而臥位時(shí)，心臟以下的靜脈與心臟處于同回心血量增加，右心排到肺動(dòng)脈的血增加，從肺動(dòng)脈返流的部分也增加，雜音增加

　　迅速改變體位，可使血液分布和回心血量變化而影響雜音變化。如由立位或坐位迅速下蹲或平臥并抬高下肢，使回心血量增加，心排出量也增加，此時(shí)主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)；反之由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血尚暫時(shí)淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量下降，從而使以上雜音減弱。

　　（五）血管檢查

　　1.肝頸靜脈返流征 當(dāng)右心功能不全時(shí)，右心輸出量減少，靜脈回流到右室受阻，腔靜脈淤血，肝臟則發(fā)生淤血性腫大，若按壓腫大的肝臟，則將血液從肝臟擠入下腔靜脈回到右心房，但由于右心功能衰竭，不能接受增加的回心血量而返流到上腔靜脈使頸靜脈充盈。

　　同理，滲出性和縮窄性心包炎時(shí)，限制了心臟舒張，使體循環(huán)血液、回流受阻而肝淤血，也可出現(xiàn)肝頸靜脈返流征陽性。

　　2.水沖脈 是由心臟排血時(shí)，周圍血管阻力極低或由于收縮壓增高或偏高，而舒張壓降低使脈壓差增大所致。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室舒張期容量負(fù)荷增加，致左心室收縮時(shí)較正常心輸出量增多，周圍動(dòng)脈急速充盈，收縮壓增高；舒張時(shí)由于血液的返流，動(dòng)脈內(nèi)壓迅速下降，舒張壓降低，產(chǎn)生驟起驟落急促有力的脈搏，稱水沖脈。甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血等能引起脈壓增大的疾病都可產(chǎn)生水沖脈。

　?。┏Ｒ娧h(huán)系統(tǒng)病變體征

　　1.二尖瓣狹窄

　　（1）二尖瓣面容：二尖瓣狹窄時(shí)，由于左房不能克服其二尖瓣口機(jī)械性障礙，致左房內(nèi)壓增高、左房增大，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高、淤血，致淤血性缺氧，患者出現(xiàn)兩顴部紫紅色，口唇發(fā)紺的特征性表現(xiàn)，稱二尖瓣面容。

　?。?）心尖搏動(dòng)向左移位：二尖瓣狹窄后期，由于肺循環(huán)阻力增加和肺小動(dòng)脈的硬化導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓致右心室長大，右心室長大心尖搏動(dòng)向左移并沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位所致。

　?。?）心濁音界變化：早期僅左心房長大，心臟叩診心腰部消失，隨病程進(jìn)展，肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈段膨出，繼而右心室增大，使心濁音界呈梨形。

　?。?）心臟聽診：二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期左心房血液流人左心室受阻，致左心室充盈不足，二尖瓣處于低垂?fàn)顟B(tài)，心臟收縮，瓣膜從低垂?fàn)顟B(tài)迅速關(guān)閉，故第一心音亢進(jìn)，音調(diào)高，聲音清脆。如瓣葉尚有一定彈性，則可伴有開瓣音。由于肺動(dòng)脈壓力增高，故出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。肺動(dòng)脈高壓，右心室向肺動(dòng)脈排血時(shí)間延長；二尖瓣狹窄時(shí)回到左心室的血量減少，左室把減少的血液射人主動(dòng)脈，射血時(shí)間縮短，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延后，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，出現(xiàn)第二心音分裂。由于長期肺淤血，肺底部可出現(xiàn)濕啰音。

　　2.二尖瓣關(guān)閉不全

　?。?）心尖搏動(dòng)向左下移位：左心室收縮時(shí)，大部分血液進(jìn)入主動(dòng)脈，還有部分血液返流到壓力很低的左心房；心室舒張時(shí)，左心室既要接受正常由肺循環(huán)回流的血液，還需容納收縮期返流到左心房的血液，故左心室容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室代償性擴(kuò)張和肥大。左心室長大，心臟向左下移位。

　　（2）抬舉樣搏動(dòng)：左心室擴(kuò)大、肥厚，強(qiáng)有力的收縮，故心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。

　　（3）心臟聽診：舒張期，左室容量增加，二尖瓣處于較高位置，距關(guān)閉面的距離短、關(guān)閉時(shí)速度慢，故第一心音減弱。左心室收縮時(shí)，二尖關(guān)閉產(chǎn)生第一心音；與此同時(shí)，血液已向左心房返流，故雜音與第一心音同時(shí)出現(xiàn)。由于整個(gè)收縮期，左心室壓力均大于左心房壓力，血液持續(xù)返流，至舒張期開始，故雜音為全收縮期雜音。并常因第一jb音減弱，雜音響度大而掩蓋第一心音。左心室位于左下，左心房位于左后，而雜音是沿著產(chǎn)生雜音的血流方向（左室一左房）傳導(dǎo)，故雜音在心尖區(qū)最響并向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。收縮期血液經(jīng)左心室向左心房的返流，左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉，故出現(xiàn)第二心音分裂。

　　舒張期更多的血液快速自左心房流人左心室，使心室壁等的振動(dòng)增強(qiáng)而可聽到第三心音。由于左心房負(fù)荷增大，以后可因肺動(dòng)脈高壓而有肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)。 [醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

　　3.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　（1）心尖搏動(dòng)向左下移位：主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室收縮時(shí)的阻力增大，引起左心室肥厚和擴(kuò)大，故心尖搏動(dòng)向左下移位。

　?。?）抬舉樣搏動(dòng)：由于左心室肥厚，左心室強(qiáng)有力的收縮，故心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。

　?。?）心臟聽診：主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室收縮期射血受阻，左心室殘存血液增多，舒張期又接收正常來自左心房的血液，故左心室充盈度增加，在收縮前二尖瓣游離緣已靠近瓣口，故第一心音減弱。由于主動(dòng)脈瓣的鈣化和僵硬，關(guān)閉時(shí)聲音輕微；左心室收縮期射人到主動(dòng)脈內(nèi)的血液減少，主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，也可使主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。左心室射血時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，可與肺動(dòng)脈瓣第二音重疊而呈單心音，若主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉顯著延長，出現(xiàn)在肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉聲音之后而呈反常分裂。心室收縮早期為等容收縮期，此時(shí)左室內(nèi)壓增高超過左房內(nèi)壓，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生第一心音，但半月瓣未開放，故無射血和雜音。當(dāng)室內(nèi)壓繼續(xù)上升超過主動(dòng)脈內(nèi)壓力時(shí)，主動(dòng)脈瓣開放，心室內(nèi)血液經(jīng)狹窄的瓣膜口射入主動(dòng)脈產(chǎn)生雜音。心室內(nèi)壓逐漸上升，左心室與主動(dòng)脈間的壓力差逐漸增大，雜音越來越響。當(dāng)室內(nèi)壓升高維持到一定水平時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)因血量增多壓力逐漸增大，左心室與主動(dòng)脈內(nèi)壓力差逐漸減小，雜音越來越小直到左心室內(nèi)壓力等于或低于主動(dòng)脈內(nèi)壓力時(shí)，即在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前雜音消失。故收縮晚期無雜音且雜音呈遞增—遞減型。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，產(chǎn)生雜音的血液經(jīng)狹窄的主動(dòng)脈瓣口到主動(dòng)脈，故雜音傳導(dǎo)到右側(cè)頸部。

　　4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　（1）心尖搏動(dòng)左下移位：左心室舒張時(shí)，血液從關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣返流至左心室，致左心室舒張期容量負(fù)荷增大，引起左心室代償性擴(kuò)張和肥大，故心尖搏動(dòng)向左下移位。左心室長大，心臟濁音界呈特征性靴形改變。

　?。?）抬舉樣搏動(dòng)：由于左心室擴(kuò)大與肥厚，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣搏動(dòng)。

　　（3）心臟聽診：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室舒張時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)的血液返流到左心室，左心室充盈增加，在收縮前二尖瓣游離緣已靠近瓣口，故第一心音減弱甚至消失。由于舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈與左心室間的壓力差大，血液從壓力較高的主動(dòng)脈向左心室返流最多，速度快，故雜音響亮；隨左心室內(nèi)壓逐漸增高，主動(dòng)脈內(nèi)壓逐漸降低，壓差減小，雜音逐漸減弱以至消失，故雜音呈遞減型的舒張期雜音。由于產(chǎn)生雜音的血流方向由主動(dòng)脈向左心室，故雜音在胸骨左緣3、4肋間最響，并可向心尖部傳導(dǎo)。舒張期，從主動(dòng)脈返流人左心室的血液沖擊二尖瓣前葉，阻止其開放造成二尖瓣相對(duì)性狹窄，在二尖瓣區(qū)出現(xiàn)舒張中期隆隆樣雜音（奧斯汀·費(fèi)林特雜音）。由于左心室擴(kuò)張致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，左心室收縮時(shí)，二尖瓣關(guān)閉不全，故可出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期柔和的吹風(fēng)樣雜音。心搏量的增高使收縮壓升高，舒張期的返流使舒張壓降低，結(jié)果使脈壓增大，周圍血管搏動(dòng)變得非常明顯。左心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力突然升高，大動(dòng)脈驟然擴(kuò)張，血管振動(dòng)，故在大動(dòng)脈處如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈處可聽到與心跳一致的“嗒一嗒一”音，即槍擊音。如將聽診器加壓，還可聽到收縮期和舒張期雙重雜音，稱杜（Duroziez）氏雙重雜音。產(chǎn)生機(jī)制是聽診器在血管上加壓，形成人為的動(dòng)脈狹窄，血流往返于聽診器所在部位而產(chǎn)生來回性雜音。

　　[難點(diǎn)釋疑]

　　一、胸廓、胸壁與乳房檢查

　　1.佝僂病 佝僂病和骨軟化病都是由于維生素D缺乏，引起鈣、磷代謝紊亂而造成的代謝性骨骼疾病。其特點(diǎn)是骨樣組織鈣化不良引起的骨骼生長障礙，重者造成骨骼畸形甚至骨折。在骨骺發(fā)育尚未聯(lián)合以前（多見于2歲以下的小兒）發(fā)病的，稱為佝僂病，鈣化障礙發(fā)生在生長板的軟骨基質(zhì)。骨軟化病是指骨骺板已閉的成人中發(fā)生的骨鈣化障礙。

　　維生素D在體內(nèi)的主要作用是促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收，并使血中鈣、磷沉積于骨骼的生長部分；促進(jìn)腎小管對(duì)磷的再吸收，減少尿磷排出，使血液和組織中鈣、磷保持一定的濃度和比例，以保證骨骼的正常發(fā)育。

　　維生素D缺乏時(shí)，腸道內(nèi)鈣、磷吸收減少，使血鈣、血磷下降。血鈣下降引起甲狀旁腺機(jī)能繼發(fā)亢進(jìn)，分泌甲狀旁腺激素間接使小腸鈣、磷吸收增加并直接作用于破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)吸收，釋放鈣、磷；甲狀旁腺激素還增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，因之血鈣可維持正?；蛏缘?。但甲狀旁腺激素抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使血磷下降，導(dǎo)致血中鈣、磷乘積下降（鈣、磷乘積為每100血血清中鈣、磷含量的MG數(shù)的乘積，大于40時(shí)鈣磷以骨鹽形式沉積，小于35時(shí)出現(xiàn)骨鹽溶解），使成熟軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞不能鈣化而繼續(xù)增殖，形成骨骺端骨樣組織堆積，臨時(shí)鈣化帶增厚，骨骺膨大，形成臨床所見的肋骨串珠、手鐲征、腳鐲征等。

　　同時(shí)由于骨樣組織鈣化發(fā)生障礙，致骨質(zhì)疏松、軟化，易受肌肉韌帶的牽拉和重力影響而發(fā)生骨骼畸形。如下肢長骨因負(fù)重而彎曲呈“O”或“X”形腿；肋骨軟化，使膈肌附著處的肋骨被牽拉而內(nèi)陷，形成橫溝即肋膈溝（Harri~ngroove）；受胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)的牽拉，肋骨骺部內(nèi)陷，使胸骨前突特別是胸骨下端前突（因胸廓下部呼吸動(dòng)度大，對(duì)肋骨牽拉大，肋骨骺部內(nèi)陷明顯）形成雞胸。

　　2.肺纖維化 臨床上最常見的是特發(fā)性肺纖維化。特發(fā)性肺纖維化指原因不明的彌漫性肺間質(zhì)纖維化。病變特征是早期為脫屑性肺泡炎，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，肺泡腔內(nèi)充滿脫落的肺泡上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。肺間質(zhì)水腫，其中有灶性單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，以及廣泛的纖維母細(xì)胞增生，肺泡間隔顯著增寬。隨著病情進(jìn)展，肺泡腔內(nèi)炎性滲出物發(fā)生機(jī)化，肺間質(zhì)纖維組織逐漸增多而發(fā)展為彌漫性間質(zhì)纖維化。晚期彌漫性間質(zhì)纖維化使肺體積縮小、質(zhì)地變硬；細(xì)支氣管擴(kuò)張呈小囊狀，肺泡不規(guī)則擴(kuò)張成小氣囊，進(jìn)一步可形成較大的囊腔；這些囊被包裹于增生的纖維結(jié)締組織之中，形成“蜂窩肺”。

　　臨床特征是出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，干咳，出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦、體重減輕，部分病人有肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛。肺底部可出現(xiàn)吸氣后期的碎裂樣細(xì)噦音。X線顯示兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查表明有限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙和肺的順應(yīng)性下降。

　　此種病人肺體積縮小，出現(xiàn)患側(cè)胸廓凹陷；肺質(zhì)地變硬而呼吸動(dòng)度降低。

　　3.肺萎縮 發(fā)育正常的器官、組織的體積縮小稱為萎縮，通常是由該組織、器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積縮小造成的，有時(shí)也可因細(xì)胞數(shù)目減少引起。最常見的萎縮有肌肉、骨骼、中樞神經(jīng)及生殖器官等的萎縮。萎縮器官除體積變小外，質(zhì)地常變得堅(jiān)韌。肺萎縮時(shí)，因?yàn)榉误w積縮小而致患側(cè)胸廓凹陷。

　　二、肺和胸膜檢查

　　1.庫斯莫爾呼吸 嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，體內(nèi)H增加、pH值降低。機(jī)體為了降低H濃度，代償性的通過排出更多的C0》，從而出現(xiàn)了庫斯莫爾呼吸。因?yàn)椋篐+HC0）—二H20+ C0》十。根據(jù)以上反應(yīng)，機(jī)體如果能排出更多的C02，則體內(nèi)的H可以減少。

　　2.語顫增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音及支氣管語音3者的關(guān)系 語顫增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音及支氣管語音3者常同時(shí)出現(xiàn)，而以支氣管語音最敏感。大葉肺炎實(shí)變期可聽到病理性支氣管呼吸音，但語顫可能不很明顯。輕微的發(fā)音可能不適宜檢查語顫，但支氣管語音仍可清楚地聽到。實(shí)變范圍很小時(shí)，語顫可不明顯，病理性支氣管呼吸音也不明顯，而支氣管語音仍可能出現(xiàn)。

　　值得注意的是上述3種體征均可見于肺實(shí)變、壓迫性肺不張和肺空洞。肺實(shí)變時(shí)，支氣管通暢能將聲波振動(dòng)傳到實(shí)變的肺組織，而實(shí)變的肺組織傳導(dǎo)聲音的能力增強(qiáng)，故語顫增強(qiáng)。暢通無阻的支氣管可把支氣管呼吸音傳導(dǎo)到實(shí)變的肺組織，實(shí)變的肺組織不產(chǎn)生肺泡呼吸音但傳導(dǎo)聲音的能力增強(qiáng)，故可以聽到病理性支氣管呼吸音。同樣的理由，可以解釋語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。壓迫性肺不張時(shí)支氣管通暢，可將支氣管呼吸音傳導(dǎo)到含氣量減少或不含氣的肺組織，故3者均可出現(xiàn)。肺空洞時(shí)，支氣管呼吸音在空洞內(nèi)發(fā)生共振使其放大以及空洞周圍的實(shí)變組織傳導(dǎo)聲音能力增強(qiáng)，共同使語顫及語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并出現(xiàn)病理性支氣管呼吸音。

　　3.肺下界與膈肌的關(guān)系 因肺下界與膈肌緊貼，膈肌下移則肺下界下移，如肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；膈肌上抬則肺下界上移，如肺不張、肺萎縮、腹壓增高等。但某些病理情況下，如胸腔積液、氣胸等，則表現(xiàn)為膈肌下移而肺下界上移。這是因?yàn)闅怏w或液體位于膈肌與肺下界之間，它們使膈肌與肺下界分開，在膈肌下移的同時(shí)也使肺下界上移，

　　4.干啰音聽診特點(diǎn)

　?。?）呼氣時(shí)更加清楚：由于干啰音的產(chǎn)生機(jī)制是氣體通過狹窄的部位形成的湍流而產(chǎn)生的。呼氣時(shí)胸內(nèi)壓為正壓（高于大氣壓），氣體從肺泡一細(xì)小支氣管+較大支氣管一氣管一體外，體外空氣的壓力為1個(gè)大氣壓，被假設(shè)為0.這說明細(xì)小支氣管內(nèi)的壓力低于胸內(nèi)壓，即支氣管管壁外的壓強(qiáng)大于支氣管內(nèi)的壓強(qiáng)，迫使支氣管管徑縮小，使本已狹窄的支氣管更加狹窄，故干啰音在呼氣時(shí)更明顯。

　?。?）性質(zhì)多變且部位變換不定：支氣管的痙攣是變幻莫測的，而粘稠的痰液可在支氣管、氣管內(nèi)移動(dòng)，這些因素可導(dǎo)致狹窄部位不定而多變，故干啰音的性質(zhì)多變且部位變換不定。

　?。?）音響持續(xù)時(shí)間較長：這是相對(duì)于濕啰音而言的。濕啰音是氣泡破裂所產(chǎn)生的聲音，其聲音是間斷的。干啰音是通過狹窄部位引起的漩渦而產(chǎn)生的，因狹窄持續(xù)的時(shí)間顯然長于氣泡破裂的時(shí)間，故干啰音的持續(xù)時(shí)間長。

　?。?）幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在：痙攣、狹窄等病變；可以因部位不同、管徑大小不同而產(chǎn)生不同性質(zhì)的干啰音。粘稠的分泌物伴隨咳嗽等原因而移動(dòng)時(shí)，在不同的部位產(chǎn)生的聲音性質(zhì)亦可以不同。

　　5.濕哆音聽診特點(diǎn)

　?。?）吸氣終末時(shí)多而清楚：濕啰音是水泡破裂產(chǎn)生的聲音。大氣泡較小氣泡容易破裂，吸氣末氣泡體積最大故更容易破裂，因而濕啰音多而清楚。

　?。?）常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生：根據(jù)病變部位的大小不同，水泡音的多少可有不同，多時(shí)成串發(fā)生，少時(shí)則斷續(xù)發(fā)生。

　　（3）部位較恒定，性質(zhì)不易改變：由于引起稀薄液體分泌的病變部位一般都固定不變，因而濕啰音的產(chǎn)生部位固定。濕啰音都是水泡破裂的聲音，故性質(zhì)不變。

　?。?）大、中、小濕啰音可同時(shí)存在：由于稀薄的液體可以隨咳嗽、支氣管粘膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。稀薄的液體可先在小支氣管、然后中等支氣管繼而到大支氣管，在小支氣管內(nèi)產(chǎn)生細(xì)濕啰音，在中支氣管內(nèi)產(chǎn)生中濕啰音，在大支氣管內(nèi)產(chǎn)生大濕啰音，故大、中、小濕啰音可同時(shí)存在。

　?。?）咳嗽后濕啰音可增多、減少或消失：咳嗽后稀薄液體從小支氣管排到大支氣管則濕啰音明顯而能在更廣泛的部位聽到；咳嗽后稀薄液體被部分排出，則濕啰音減少；咳嗽后稀薄液體被完全排出，則濕啰音消失。

　　三、心臟血管檢查

　　1.負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮射血時(shí)，心臟體積縮小，心室壁向內(nèi)移動(dòng)，心尖則向外凸撞擊胸壁而產(chǎn)生心尖搏動(dòng)。如心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)反而內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。負(fù)性心尖搏動(dòng)見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí)。粘連性心包炎時(shí)，由于心包的臟、壁層產(chǎn)生廣泛粘連，心臟收縮時(shí)心尖向外凸起被限制；又因?yàn)樾陌c胸膜的粘連，心臟收縮使胸膜受到向內(nèi)收縮的心室壁的牽扯，心尖部胸壁內(nèi)陷，即負(fù)性心尖搏動(dòng)。另外，右心室肥大時(shí)，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室向左移位，左心室向左后方移位，此時(shí)的心尖搏動(dòng)處已不是左室心尖部，而是心臟收縮時(shí)向內(nèi)收縮的右心室，故亦可形成負(fù)性搏動(dòng)。

　　2.拍擊性第一心音、開瓣音的區(qū)別

　　（1）拍擊性第一心音：實(shí)則為增強(qiáng)了的第一心音。二尖瓣狹窄時(shí)，血液從左心房進(jìn)入左心室受阻，故左心室充盈減少，在心室收縮期前，二尖瓣仍處于最大限度的開放狀態(tài)，瓣葉的游離緣遠(yuǎn)離瓣口，心室收縮時(shí)，二尖瓣要經(jīng)過較長距離才能關(guān)閉，關(guān)閉時(shí)的速度快，產(chǎn)生較大的振動(dòng)，在心尖部產(chǎn)生高調(diào)而清脆的第一心音，稱拍擊性第一心音。

　　（2）開瓣音：為舒張期額外心音，發(fā)生在第二心音之后。只見于二尖瓣狹窄且瓣膜彈性好的患者。舒張期狹窄瓣膜開放時(shí)突然緊張或開放突然停止，使彈性好的二尖瓣產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)出聲音，稱開瓣拍擊音。心房內(nèi)壓力越高，瓣膜彈性越好，開瓣音則越強(qiáng)。 [醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

　　3.梗阻性肥厚性心肌病產(chǎn)生重搏脈的機(jī)制 梗阻性肥厚性心肌病時(shí)，室間隔增厚部分向左心室腔隆起，致使左心室腔狹窄，收縮時(shí)引起左心室流出道梗阻。流出道狹窄時(shí)，收縮期二尖瓣前葉向前移動(dòng)而與肥厚的室間隔相碰而形成所謂“二尖瓣前葉前向移位”。這種前向移位是基于流體力學(xué)上的“射流效應(yīng)”，即當(dāng)流體（氣體或液體），經(jīng)過一個(gè)狹窄的通道，如果流速很大，則會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生吸引力。當(dāng)左心室收縮，血流通過狹窄的流出道時(shí)，流速產(chǎn)生的吸引力使二尖瓣前葉移向室間隔形成梗阻，梗阻引起射血停止，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，隨即“射流效應(yīng)”消失，前移的二尖瓣前葉與室間隔分開，射血重新開始。這種前移開始于收縮期前1／3末，而在收縮期的后1／3時(shí)退回原位，射血早期，左室流出道不存在梗阻，故動(dòng)脈的上升支陡峭、尖銳；而收縮中期，二尖瓣前葉前移在主動(dòng)脈瓣的下部出現(xiàn)“收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象”，脈搏壓力波出現(xiàn)一個(gè)凹陷；收縮后期左室又再排血，形成第二峰而類似重搏脈。