七、肛門、直腸、外生殖器

　　肛門、直腸、外生殖器的檢查是全身體檢的一部分，對有指征的被檢查者應(yīng)說明檢查目的、步驟、重要性，及可能的不適，以得到其配合。檢查時應(yīng)動作輕柔，僅露出檢查部位，其余部位盡量遮蓋好。

　　對女性作檢查時，必須有女醫(yī)務(wù)人員伴同。

　?。ㄒ唬z查方法與內(nèi)容

　　1.肛門、直腸 肛門與直腸的檢查常能發(fā)現(xiàn)很多臨床體征，但往往因不夠重視而忽略，造成漏診。

　　1）體位 檢查時可根據(jù)被檢查者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)捏w位。如左側(cè)臥位、膝胸位、截石位。

　　2）視診 正常肛門周圍皮膚顏色較深，皺褶呈放射狀。首先查看肛門周圍，有無血、膿、糞便、粘液、瘺口或腫塊等。檢查者用二拇指按肛門兩側(cè)，并將其分開，使肛口外翻，可顯露肛裂或痔。囑被檢查者用力摒氣，有時可見到內(nèi)痔、息肉或銳垂的直腸。發(fā)現(xiàn)異常可用時鐘方式記錄其部位。

　　3）觸診 對肛門或直腸的觸診稱直腸指診。檢查者戴好手套或指套，涂上潤滑劑（如液體石蠟油），用右手示指輕輕按摩肛緣，使肛門括約肌松弛，然后將示指慢慢轉(zhuǎn)入直腸。檢查肛管直腸的周壁有無觸痛、腫塊、狹窄，注意腫塊大小、質(zhì)地、表面光滑度、活動度。在直腸前壁男性可捫及前列腺，女性可捫到子宮頸。示指尖有時可觸及盆底，注意有無腫大淋巴結(jié)。指套取出時，觀察有否染上血跡或粘液。

　　2.男性生殖器 檢查時需暴露下身，先查外生殖器，再查前列腺和精囊。

　　1）視診觀察陰莖頭、尿道口陰莖大小、包皮、冠狀溝、陰囊等。

　　2）觸診

　　（1）陰莖 注意陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)。

　?。?）陰囊 被檢查者取立位，兩大腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，可作對比。主要檢查精索、睪丸、附睪。

　?。?）前列腺 前列腺為一有堅韌被膜的附屬性腺。囑被檢者取膝胸位或左側(cè)臥位作直腸指診。檢查者帶手套，涂潤滑油，徐徐插入肛門，前列腺正常時大小如粟子，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后，長約2.5cm，表面光滑、堅韌，中間有淺溝為中央溝。

　　3.女性生殖器 女性生殖器包括外生殖器與內(nèi)生殖器，檢查時患者需排空膀胱，暴露下身，仰臥于檢查臺上，小腿屈曲，兩大腿外展，檢查者需帶消毒手套。

　　1）視診 主要觀察陰阜、大陰唇、陰蒂、陰道前庭及陰道壁（經(jīng)陰道擴張器檢查）。

　　2）觸診 可采用雙合診或下腹部觸診法。主要檢查陰道、子宮、輸卵管、卵巢。

　　八、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)

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　　1.脊柱檢查 脊柱由26塊椎骨、韌帶、肌肉和椎間盤連接構(gòu)成，具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護脊髓和內(nèi)臟，并有活動功能。檢查基本方法是視診和觸診，必要時配合叩診。

　　1）生理性彎曲 成人脊柱存在的頸曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，稱生理性彎曲，于直立位時從側(cè)面觀察。再于直立位從背面觀察其兩肩有無不對稱，兩肩胛骨下角連線與兩髂嵴最高點連線是否平行，兩臀皺有無不對稱，如出現(xiàn)異常說明脊柱存在側(cè)彎。脊柱側(cè)凸的檢查為檢查者用示指、中指置于脊柱棘突兩側(cè)，自上而下以適當(dāng)壓力劃壓，沿棘突皮膚可出現(xiàn)一條輕度充血線，觀察此線是否正直，以判斷脊柱有無側(cè)凸。

　　2）脊柱活動度 正常脊柱活動包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)四種。檢查頸段脊柱時應(yīng)固定被檢查者雙肩，檢查腰段脊柱須用雙手固定被檢查者骨盆，然后作脊柱旋轉(zhuǎn)活動檢查。在檢查時應(yīng)不時詢問被檢查者有無疼痛。

　　3）脊柱壓痛與叩擊痛 檢查脊柱壓痛時，被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按壓脊柱棘突和橫突部、椎旁肌肉。正常應(yīng)不出現(xiàn)壓痛，發(fā)現(xiàn)壓痛點，常須反復(fù)三次加以確認，并根據(jù)解剖標志，確認壓痛點位置。

　　脊柱扣擊痛的檢查有兩種方法。①直接叩擊法：用手指尖或扣診錘直接叩擊各個脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變的檢查；②間接叩擊法：檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩擊左手背，如被檢者出現(xiàn)疼痛，稱叩擊痛陽性。

　　2.四肢與關(guān)節(jié) 四肢和關(guān)節(jié)的檢查包括形態(tài)與運動功能二個方面。正常人左右兩側(cè)形態(tài)對稱，無畸形，關(guān)節(jié)活動不受限且無反?；顒?，檢查時肢體處于功能位或手的休息位。

　　1）形態(tài)檢查

　?。?）視診 觀察肢體有無成角、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)有無紅腫，關(guān)節(jié)附近肌肉有無萎縮等。

　　（2）觸診 觸診內(nèi)容包括：皮溫、壓痛點、腫塊、骨與關(guān)節(jié)正常解剖標志是否改變、肌腱與滑囊和周圍神經(jīng)干是否增粗、有無腫塊；浮髕試驗檢查方法：被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手向遠端按壓髕上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨有被積液浮起感覺稱為浮髕試驗陽性。

　　（3）肢體長度和周徑的測量 在骨突處做好標志，兩側(cè)同時測量判斷肢體是否存在短縮畸形；選定兩下肢相同水平肌肉豐滿之處作周徑測量后進行比較。

　　2）運動與功能檢查 四肢關(guān)節(jié)的運動與功能檢查主要觀察活動的姿勢、范圍以及活動時是否引起疼痛，四肢和關(guān)節(jié)通常作被動活動檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動活動和被動活動均須檢查。

　　九、神經(jīng)系統(tǒng)

　　神經(jīng)系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從端腦到末梢神經(jīng)包括許多子系統(tǒng)。每個子系統(tǒng)都有一定的分布部位，主導(dǎo)著一定的生理功能，具有很強的規(guī)律性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)某個或某些部位病變時即引起相關(guān)的功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征，從而可以通過這些癥狀、體征推斷出病變部位所在。因此，在作神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，不僅要認真、細致、正確、全面，還要具有相當(dāng)好的神經(jīng)系統(tǒng)功能解剖學(xué)基礎(chǔ)及良好的邏輯思維方法。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括：腦皮質(zhì)功能檢查、顱神經(jīng)功能檢查及運動系統(tǒng)檢查、感覺功能檢查、自主神經(jīng)功能檢查。本章主要介紹運動系統(tǒng)中神經(jīng)反射檢查。

　　反射依據(jù)刺激部位及反射形式的不同而分為淺反射、深反射、病理反射。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，反射檢查最為客觀，較少受到被檢者主觀狀態(tài)影響，但仍需要被檢者完全放松，并在溫暖、適宜的環(huán)境中進行。

　　1.淺反射 刺激不同部位的皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。臨床上常見的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。

　　1）角膜反射 囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜，正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。

　　2）腹壁反射 被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。

　　3）提睪反射 用鈍針或木簽由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。消失或減弱見于同側(cè)椎體束或生殖股神經(jīng)損害等。 genyda.com

　　4）提肛反射 輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮。反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損。

　　2.深反射 指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為：（-）無反應(yīng)；（+）遲鈍或減弱；（++）正常；（）亢進；（#）陣攣。

　　1）肱二頭肌反射 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。

　　2）肱三頭肌反射 被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)為三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞在頸髓7～8節(jié)段。

　　3）橈骨膜反射 檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射弧中樞在頸髓5～8節(jié)。

　　4）膝反射 被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節(jié)段。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　5）跟腱反射 被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射孤中樞在骶髓1～2節(jié)段。

　　3.病理反射 指上運動神經(jīng)元尤其是錐體束受損時，高級中樞對腦干和脊髓的抑制功能消弱，低級中樞功能過度釋放而出現(xiàn)的異常反射。

　　1）上肢病理反射

　?。?）霍夫曼征 檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應(yīng)為除中指外的其余四指輕微掌屈，多見于頸髓病變。

　?。?）握持反射：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面，陽性反應(yīng)為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強握放，有時伴有摸索反射。多見于對側(cè)運動前區(qū)病變。

　　2）下肢病理反射 雖然刺激方法不同，但是陽性結(jié)果表現(xiàn)一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開。

　?。?）Babinski征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。

　?。?）Chaddock征 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babimski征。

　?。?）Oppenheim征 檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)Babimski征。

　　（4）Gordon征 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babimski征。

　?。?）Gonda征 將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski征。

　　以上5種體征臨床意義相同，以Babimski征價值最大

　　4.腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等病況。

　　1）頸強直 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動作檢查。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。

　　2）Kernig征 被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。

　　3）Brudzinski征 被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。 genyda.com

　　5.直腿高舉試驗 被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，又稱Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽性，見于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。