五、胸 部

　　胸部是指頸部以下和腹部位以上的區(qū)域。前胸較短，背部較長。胸部檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，被檢查者采取坐位或臥位，盡可能暴露全部胸部。然后按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行。先檢查前胸和側(cè)胸部，再檢查背部。應(yīng)盡量減少患者變動(dòng)體位的次數(shù)。

　　（一）胸部的體表標(biāo)志

　　胸部體表的一些骨骼標(biāo)志、自然陷窩和人工劃線或分區(qū)可用來標(biāo)記胸部臟器的位置和輪廓，也可用描述體征的位置和范圍，還可以用于記錄穿刺或手術(shù)的部位，因此掌握這些體表標(biāo)志十分重要。

　　1.主要自然陷窩

　　1）腋窩（左、右） 為上肢側(cè)與胸壁相連的凹陷

　　2）胸骨上窩 為胸骨柄上方的凹陷部，正常人氣管位于其后。

　　3）鎖骨上窩（左、右） 為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺肺尖的上部。

　　4）鎖骨下凹（左、右） 為鎖骨下方的凹陷部、下界為第3前肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。

　　2.主要骨骼標(biāo)志

　　1）胸骨上切跡 位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正中。

　　2）胸骨柄 為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則于胸骨體相連。 genyda.com

　　3）胸骨角又稱Louis角 為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接。

　　4）肋骨 共12對，肋骨除鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁捫及。第11和12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋。

　　5）肋間隙 為兩個(gè)肋骨之間的空隙。

　　6）劍突 位于胸骨體下面，呈三角形，其底部與胸骨體相連。

　　7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛骨呈三角形，其下部尖端為肩胛下角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志?；蛳喈?dāng)于第8胸椎的水平。

　　8）肋脊角 為12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。

　　3.人工垂直劃線標(biāo)志和分區(qū)

　　1） 前正中線 為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點(diǎn)到劍突中央的垂直線。

　　2） 鎖骨中線（左、右） 為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點(diǎn)的垂直線。

　　3） 胸骨線（左、右） 為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

　　4） 腋前線（左、右） 為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下垂直線。

　　5） 腋后線（左、右） 為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下垂直線。

　　6） 腋中線（左、右） 為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

　　7） 肩胛線（左、右） 為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與脊柱平行的垂直線。

　　8） 后正中線 為通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。

　　9）肩胛上區(qū)（左、右） 為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。

　　10）肩胛下區(qū)（左、右） 為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

　　11）肩胛間區(qū)（左、右） 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

　　12）肩胛區(qū)（左、右） 為肩胛岡以下肩胛下角以上、肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域。

　?。ǘ┬乇跈z查方法

　　胸壁檢查主要通過望診和觸診進(jìn)行。應(yīng)注意胸廓形態(tài)有無異?；蚧?，以及皮膚、血管、肌肉和骨骼的情況。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：

　　1.視診

　　1）胸廓形態(tài)

　　（1）正常人胸廓兩側(cè)基本對稱，額狀面呈橢圓形。雙肩對稱，鎖骨前突，鎖骨上下凹陷。成人胸廓前后徑與左右徑之比為1∶1.5.

　　（2）異常胸廓常見有：

　　扁平胸：胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半。

　　桶狀胸：胸廓前后徑增加，前后徑與左右徑幾乎相等，或超過左右徑，呈圓桶狀。

　　佝僂病胸：多見于兒童，由佝僂病所致。沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。

　　脊柱畸形引起的胸廓改變：由于脊柱嚴(yán)重前凸、后凹、或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。

　　胸廓一側(cè)變形或局部隆起：由于一側(cè)胸腔大量積液或主動(dòng)脈瘤等，使胸廓局部膨隆。

　　2）胸壁皮膚 注意胸壁皮膚是否蒼白，有無出血點(diǎn)和黃染。正常胸壁靜脈不易看見，看到胸壁靜脈必須檢查血流方向。找一根上下走行較直無側(cè)支的靜脈，用食指和中指壓迫血管并分別向兩側(cè)推移，使兩手指之間一段缺血塌陷，然后放松壓迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，證明血流由上而下，可能有上腔靜脈阻塞。反之，如放松壓迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，說明血流由下而上，提示下腔靜脈阻塞。

　　2.觸診

　　1）水腫 仰臥位時(shí)，水腫往往在背部。用手指輕壓皮膚，可見到凹陷性水腫。

　　2）皮下氣腫 氣體積存于皮下組織稱為皮下氣腫，以手按壓皮膚，能感到氣體在皮下組織中移動(dòng)，有類似握雪的感覺。

　　3）壓痛 正常情況下胸廓無壓痛。如有壓痛，注意有無肋骨骨折、胸壁軟組織炎等疾病。

　?。ㄈ┤榉繖z查方法

　　被檢查者采取坐位或仰臥位均可，一般先作視診，再作觸診。 genyda.com

　　1.視診 正常兒童和男子乳房較小，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙處。正常女性乳房在青春期逐漸增大呈半球狀，乳頭較大呈圓柱狀，乳頭和乳暈色澤較深。1）對稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對稱。

　　2）乳房皮膚 注意皮膚顏色、有無瘢痕、色素沉著和潰瘍等。

　　3）乳頭 乳頭的位置大小是否對稱及仔細(xì)檢查乳頭是否有分泌物。

　　2.觸診 被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過頭或雙手叉腰。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，作旋轉(zhuǎn)式來回滑動(dòng)。檢查左乳房從外上開始順時(shí)針方向進(jìn)行；檢查右側(cè)乳房則沿逆時(shí)鐘方向進(jìn)行。為了記錄異常發(fā)現(xiàn)的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個(gè)象限。檢查時(shí)還應(yīng)注意其硬度和彈性，有無壓痛及包塊。

　?。ㄋ模┓魏托啬z查方法

　　1.視診 呼吸運(yùn)動(dòng)是通過膈肌和肋間肌的活動(dòng)完成。正常成人男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部和腹壁動(dòng)度較大，形成腹式呼吸。女性呼吸則以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式呼吸。

　　檢查時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律、并注意胸兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱。

　　2.觸診

　　1）胸廓擴(kuò)張度 一般在胸廓前下部檢查，因?yàn)樵撎幒粑\(yùn)動(dòng)度最大。檢查者雙手置于被檢查者胸廓前下部對稱部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，手掌和其余4手指置前側(cè)胸壁。囑被檢查者作深呼吸，比較兩手的動(dòng)度。

　　2）語音震顫 語音震顫是受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿氣道傳到肺泡，并通過胸壁使檢查者的手掌感到震動(dòng)，故又稱為觸覺語顫。

　　檢查方法：檢查者將雙手掌尺側(cè)緣放在胸壁的對稱部位，然后囑受檢查重復(fù)發(fā)出“yi”的長音，或者發(fā)出“1、2、3”，比較兩手掌感受的震顫。語音震顫的強(qiáng)弱受到發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄以及氣道通暢程度的影響。男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部比下部強(qiáng)，右上胸比左上胸強(qiáng)。

　　3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用，故呼吸時(shí)胸壁捫不到摩擦感。胸膜炎癥使表面粗糙，當(dāng)被檢查者呼吸時(shí)檢查者可用手掌觸診，若有皮革相互摩擦感覺，稱為胸膜摩擦感。一般在胸廓前下側(cè)部容易觸及，因?yàn)樵撎幮乩顒?dòng)度最大，深吸氣末尤其明顯。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　3.叩診

　　1）叩診方法 受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序?yàn)閺纳系较?，從前胸到?cè)胸，最后為背部。

　　（1）間接叩診 檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區(qū)時(shí)，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節(jié)指骨前端，每次叩2～3次。叩擊力量需均勻，輕重適當(dāng)。

　　（2）直接叩診 檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對胸壁進(jìn)行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。

　　在叩診時(shí)應(yīng)進(jìn)行上下、左右對照。叩診主要是腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量不動(dòng)。

　　2）正常胸部叩診音 叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關(guān)。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁；左上肺叩診較右上肺叩診稍濁；左側(cè)心緣稍濁；左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音；右下肺受肝臟影響叩診稍濁；背部較前胸稍濁。

　　3）肺的叩診

　?。?）肺尖部 叩診方法：自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6cm.

　?。?）肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對濁音界。

　　（3）肺下界 正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。

　?。?）肺下界移動(dòng)度 相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下叩肺下界，做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm.

　　4.聽診 受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開以免空氣通過口唇發(fā)出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開始由上而下、從前胸到側(cè)胸再聽背部，應(yīng)左右、上下進(jìn)行對比。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽診，注意有無變化。

　　1）正常呼吸音

　?。?）支氣管呼吸音 為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。

　?。?）肺泡呼吸音 為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?。肺泡的這種彈性變化和氣流的移動(dòng)形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“Fu”的聲音，為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調(diào)較高且時(shí)間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。

　　正常人的肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關(guān)。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)。兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)。因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。

　?。?）支氣管肺泡呼吸音 又稱混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。

　　2）語音共振 語音共振與語音震顫產(chǎn)生機(jī)制與檢查方法相似，但前者憑聽覺感受，后者憑觸診感受的振動(dòng)，故前者更為靈敏。語音共振檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出“yi”長音或發(fā)出“1、2、3”，同時(shí)用聽診器聽語音，聽診時(shí)應(yīng)上下左右比較。正常人聽到的語音共振音節(jié)含糊難辨，語音共振增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)度和清晰度均增強(qiáng)。若受檢者用耳語發(fā)音，用聽診器可以在胸壁上聽到極微弱的音響，稱為耳語音。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　5.異常呼吸音

　　1）異常肺泡呼吸音

　　（1）肺泡呼吸音減弱或消失 可在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。肺泡呼吸音減弱或消失可見于肺泡通氣量減少、氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙。

　?。?）肺泡呼吸音增強(qiáng) 雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)是肺泡通氣量增強(qiáng)或氣體流速加快所致。單側(cè)肺泡呼吸增強(qiáng)見于單側(cè)肺部病變引起呼吸音減弱，而健側(cè)肺可以代償性增強(qiáng)。

　?。?）呼氣音延長 肺泡彈性回縮力減弱或下呼吸道阻力增加造成呼氣延長。

　?。?）粗糙性呼吸音 支氣管粘膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢所形成。

　　（5）斷續(xù)性呼吸音 肺部局部的炎癥或支氣管狹窄，氣體不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起呼吸音斷續(xù)，有不規(guī)則的間歇，又稱齒輪樣呼吸音，多見在肺尖，由肺結(jié)核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神緊張時(shí)，呼吸肌發(fā)生斷續(xù)的不均勻收縮，也可聽到斷續(xù)性肌肉收縮附加音。但后者與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)，應(yīng)與斷續(xù)性呼吸音鑒別。

　　2）異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸者，或稱管狀呼吸音。常見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。

　　3）異常支氣管肺泡呼吸音 若正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音即為異常支氣管肺泡呼吸音，系由于肺實(shí)變區(qū)與正常肺組織摻雜或者肺實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋所致。

　　6.啰音啰音是呼吸音之外的附加音，分為干啰音和濕啰音兩種。

　　1）干啰音 干啰音由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音。病理基礎(chǔ)為氣道粘膜充血水腫、分泌物增加、平滑肌痙攣、管腔內(nèi)異物、腫瘤、肉芽腫以及管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等。

　　干啰音在吸氣相與呼氣相都能聽到，但呼氣相尤為明顯，持續(xù)時(shí)間較長，聲音響度和性質(zhì)容易改變，部位也易變換。低音調(diào)的干音稱為鼾音，如同熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。高音調(diào)的干啰音起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，通常稱為哮鳴音。

　　2）濕啰音 濕啰音是由于氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故稱水泡音。也有認(rèn)為是氣道因分泌物粘著陷閉后，在吸氣時(shí)重新張開所發(fā)出的聲音。

　　濕啰音多見于吸氣相，也可見于呼氣早期，時(shí)間短暫，連續(xù)多個(gè)，部位較恒定，性質(zhì)不易變化，中小水泡音可以同時(shí)存在，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。

　　濕啰音的響度與病變周圍組織對聲音傳導(dǎo)性有關(guān)。如肺實(shí)變或空洞共鳴，濕音便響亮；如病變周圍有較多正常肺組織，啰音響度便減弱。 genyda.com

　　濕啰音可分為大、中、小水泡音。大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。中水泡音發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。小水泡音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音是一種極細(xì)而又均勻一致的濕音，多出現(xiàn)于吸氣末，如同用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所發(fā)出的聲音。系細(xì)支氣管壁或肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的聲音。但深呼吸數(shù)次或咳嗽后，便會(huì)消失。

　　7.異常語音共振 語音共振增強(qiáng)或減低的臨床意義同語音震顫增強(qiáng)或減弱。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。在病理情況下，根據(jù)聽診音的差異可分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　8.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用，因此呼吸時(shí)胸膜活動(dòng)并不發(fā)生音響。當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素滲出，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽到臟層和壁層胸膜摩擦的聲音。胸膜摩擦音的性質(zhì)和響度與胸膜病變有關(guān)，有的柔軟細(xì)微，如同絲織物的摩擦聲；有的粗糙，如同搔抓音。

　　胸膜摩擦音吸氣和呼氣相均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏氣即消失。深呼吸或聽診器胸件加壓時(shí)，摩擦音增強(qiáng)。摩擦音可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)、消失或復(fù)現(xiàn)，也可持續(xù)數(shù)日或更久。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜任何部位，但最多見于腋中線下部胸膜移動(dòng)度較大部位。當(dāng)胸水增多使兩層胸膜分開時(shí)，摩擦音可消失。在胸水吸收過程中，兩層胸膜接觸時(shí)摩擦音又可出現(xiàn)。