?。ㄎ澹┬呐K檢查方法與內(nèi)容

　　盡管近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽(tīng)方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時(shí)被檢查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時(shí)取其他體位如左側(cè)臥位、前傾坐位等。

　　1.視診

　　（1）胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區(qū)胸廓隆起稱(chēng)心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時(shí)可見(jiàn)心前區(qū)飽滿(mǎn)。嚴(yán)重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響心臟功能。

　?。?）心尖搏動(dòng) 指心臟收縮時(shí)在左下前胸壁可見(jiàn)的局部搏動(dòng)。正常人的心尖搏動(dòng)一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處，范圍2～2.5cm.但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動(dòng)。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動(dòng)。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)或發(fā)熱等情況下心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)；而在心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可彌散并減弱或消失。

　?。?）大血管搏動(dòng) 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)的部位見(jiàn)到搏動(dòng)。

　　2.觸診 觸診方法是檢查者先用右手全掌開(kāi)始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認(rèn)心尖搏動(dòng)位置。

　　1）心尖搏動(dòng) 當(dāng)視診看不到心尖搏動(dòng)時(shí)可借觸診檢查，除能了解心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率和強(qiáng)度外尚可借助觸診心尖搏動(dòng)來(lái)確定震顫、雜音出現(xiàn)的時(shí)間。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　2）震顫 指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感到細(xì)而快的震動(dòng)感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時(shí)的感覺(jué)，故又稱(chēng)“貓喘”。

　　3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。

　　3.叩診 叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。

　　1）叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢查者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。

　　2）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。

　　3）正常心臟濁音界 心臟叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩診心臟的右側(cè)心界，從肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，叩診心臟的左側(cè)心界時(shí)，則從心尖搏動(dòng)所在的肋間開(kāi)始，自下而上、由外向內(nèi)。在沿肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟的邊界，反映心臟的實(shí)際大?。焕^續(xù)向內(nèi)叩診，濁音逐漸變?yōu)閷?shí)音，此為心臟的絕對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對(duì)濁音界范圍見(jiàn)表： [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　?。ㄗ箧i骨中線距胸骨中線為8～10cm）

　　心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)應(yīng)與捫診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。

　　4.聽(tīng)診 心臟聽(tīng)診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。

　　4）部位與方法

　?。?）聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱(chēng)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)，它們分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。 genyda.com

　?。?）聽(tīng)診步驟 一般從心尖搏動(dòng)處開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到胸骨下端左側(cè)，再沿胸骨左側(cè)逐一肋間向上聽(tīng)診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽(tīng)診，此時(shí)聽(tīng)診步驟與上述相反?；蛘甙窗昴げ∽兒冒l(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。

　　（3）聽(tīng)診器的選擇與使用 聽(tīng)診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應(yīng)適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當(dāng)距離的前提下應(yīng)以短為宜。胸件應(yīng)包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時(shí)的雜音，膜型者則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。為避免遺漏低調(diào)的心音、雜音，聽(tīng)診時(shí)最好先用鐘型頭聽(tīng)診，再用胸件輕壓胸壁聽(tīng)診。

　?。?）被檢查者體位 為防止漏聽(tīng)雜音應(yīng)常規(guī)在病人坐位、平臥位時(shí)聽(tīng)診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側(cè)臥位進(jìn)行聽(tīng)診，疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，宜取坐位且上身前傾。

　　2）聽(tīng)診內(nèi)容

　?。?）心率 指每分鐘的心跳次數(shù)。計(jì)數(shù)心率應(yīng)至少聽(tīng)診1分鐘，尤其在心律不整齊時(shí)，不能以計(jì)數(shù)周?chē)鷦?dòng)脈的搏動(dòng)次數(shù)來(lái)替心率。通常心率是指靜息時(shí)的心率，如心率快于100次/分應(yīng)囑被檢查者靜坐（臥）5～10分后再計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60～100次/分，大多數(shù)在70～80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。

　?。?）心律 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常的心跳節(jié)律是規(guī)整的，部分健康人尤其是兒童和青年有與呼吸有關(guān)的竇性心律不齊（一般無(wú)臨床意義），表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率快而呼氣時(shí)心率慢。

　　聽(tīng)診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見(jiàn)的有期前收縮和心房顫動(dòng)。期前收縮時(shí)可聞到在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)提早的心跳，此心跳的第一心音常增強(qiáng)，而其后的心跳間隙常延長(zhǎng)。每次竇性心搏后都有一次期前收縮時(shí)聽(tīng)診呈二聯(lián)律；每二次竇性搏后有一次期前收縮時(shí)，聽(tīng)診則呈三聯(lián)律。心房顫動(dòng)時(shí)心律完全不規(guī)則且第一心音強(qiáng)弱不等，并常有脈率少于心率的現(xiàn)象。

　?。?）心音 正常一次心搏的心音，在心音圖記錄可有四個(gè)成分，依次為第一、二、三和第四心音，臨床記錄中用S1 、S2 、S3 、S4 表示。聽(tīng)診時(shí)一般只能聽(tīng)到S1 和S2 ，部分兒童和青少年有S3 ，通常聽(tīng)不到S4 ，如聽(tīng)到第四心音，多數(shù)屬病理情況。

　?。?）異常心音 ①心音響度改變：心音的響度受一些生理或病理情況的影響可發(fā)生變化，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血時(shí)心音可變響，而急性心肌梗死、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外的因素?？墒剐囊魷p輕，如肥胖、肺氣腫、左側(cè)胸腔積液等。在某些病理情況下心音的響度改變只發(fā)生在第一心音或第二心音；②心音分裂 正常時(shí)左右心室的收縮舒張活動(dòng)并不同步，左室略領(lǐng)先于右室，收縮期二尖瓣的關(guān)閉稍早于三尖瓣，而舒張期主動(dòng)脈的關(guān)閉較肺動(dòng)脈瓣稍早，一般情況下，這種差別人耳不能分辨，聽(tīng)診時(shí)仍為單一的第一心音和第二心音。當(dāng)這種不同步的時(shí)距加大（>0.04秒）時(shí)，即瓣膜關(guān)閉的時(shí)間差增加時(shí)可出現(xiàn)聽(tīng)診的心音分裂；③音質(zhì)改變 當(dāng)音質(zhì)如同，且心率較快，舒張期縮短而時(shí)限接近收縮期時(shí)，心音聽(tīng)診如鐘擺狀，稱(chēng)之鐘擺律，又叫胎心律。見(jiàn)于嚴(yán)重心肌病變時(shí)。

　?。?）額外心音 第一心音和第二心音外心音稱(chēng)額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。舒張期額外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、心包叩擊音和醫(yī)源性額外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的額外音）。

　?。?）心臟雜音 與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對(duì)某些心臟病有重要診斷價(jià)值。 genyda.com

　　聽(tīng)到一個(gè)雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來(lái)判斷它的臨床意義。

　?、偈湛s期雜音：出現(xiàn)收縮雜音的常見(jiàn)心臟病變（見(jiàn)表）

　?、谑鎻埰陔s音：舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見(jiàn)的有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張?jiān)缙谶f減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張?jiān)缁蛲砥诼÷与s音（見(jiàn)表）。

　　三尖瓣狹窄時(shí)，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見(jiàn)。

　?、圻B續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血壓無(wú)論在收縮期還是在舒張期都高于肺動(dòng)脈，因此在心臟搏動(dòng)的整個(gè)周期中，血液不斷從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈，產(chǎn)生湍流形成雜音?？稍谛毓亲缶壍?肋間隙及其附近區(qū)域聽(tīng)到一連續(xù)、粗糙類(lèi)似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的聲音，又稱(chēng)機(jī)器聲樣雜音。連續(xù)性雜音也見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺。連續(xù)性雜音有別于同一瓣膜同時(shí)在收縮期和舒張期出現(xiàn)的雙期雜音，應(yīng)注意加以區(qū)分。

　?。?）心包摩擦音 在心包炎癥時(shí)，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時(shí)相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱(chēng)為心包摩擦音?？沙霈F(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無(wú)關(guān)。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽(tīng)見(jiàn)，在坐位、前傾、屏住呼吸時(shí)更為明顯。

　?。┭軝z查方法與主要內(nèi)容

　　1.脈搏 動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏。

　　檢查脈搏時(shí)，必須選擇較淺表的動(dòng)脈，一般用橈動(dòng)脈，在某些情況下需檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈甚至顳淺動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈等。通常用示指、中指、無(wú)名指的指腹，平放于橈動(dòng)脈的近手腕處，輕壓至感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)。檢查時(shí)要注意兩側(cè)對(duì)比，必要時(shí)還要做上下肢脈搏對(duì)比。

　　（1）頻率 每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率稱(chēng)為脈率。一般脈率與心率是一致的，因此可使心率增快的因素均可增加脈率，反之亦然。

　　（2）節(jié)律 脈搏的節(jié)律通常是心臟節(jié)律的反映。正常人的脈搏節(jié)律通常是規(guī)則的。如果節(jié)律不規(guī)則，則應(yīng)注意與其相關(guān)病理狀況。

　?。?）強(qiáng)弱 脈搏的強(qiáng)弱或大小取決于動(dòng)脈充盈度和周?chē)艿淖枇?，與心搏量和脈壓有關(guān)。心搏量增加，周?chē)鷦?dòng)脈的阻力較小時(shí)，脈搏強(qiáng)大，稱(chēng)洪脈，反之，動(dòng)搏弱小，稱(chēng)為細(xì)脈或絲脈。

　　2.異常脈搏 臨床上常見(jiàn)的異常脈搏有以下幾種：

　　（1）水沖脈 脈搏驟起驟降，急促有力，多見(jiàn)于脈壓增大的情況下。檢查時(shí)，可緊握被檢查者手腕掌面，并將其的手臂高舉過(guò)頭，水沖脈可明顯觸知。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等疾病。

　?。?）交替脈 為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，這是由于心室的收縮強(qiáng)弱交替所引起。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。 genyda.com

　?。?）重搏脈 正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一個(gè)波低，不能觸及。在肥厚型梗阻性心肌病等某些病理情況下，此波增高而可以觸及，稱(chēng)為重搏脈。

　?。?）奇脈 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。常見(jiàn)于心臟壓塞或嚴(yán)重心包縮窄等疾病。

　　3.血管雜音 在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等脈壓增大的情況下，可在股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈處聽(tīng)到槍擊音，加壓時(shí)，可聽(tīng)到收縮期和舒張期聽(tīng)到雙重雜音。在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)可在甲狀腺部位聽(tīng)到病理性動(dòng)脈雜音；在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可在病變部位聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音；主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可在右側(cè)頸動(dòng)脈處聽(tīng)到收縮期血管雜音；腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，可在腹部臍周、腰背部聽(tīng)到收縮期血管雜音。