握抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉的藥理作用、藥動學特點、臨床應用及不良反應。

　　熟悉其他抗癲癇藥的藥理作用特點。

　　「病因」多種病因引起大腦神經(jīng)細胞異常放電，導致腦功能失調(diào)綜合征。主要有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作（綜合性局部發(fā)作）、局限性發(fā)作（單純性局限發(fā)作）四種類型。根據(jù)類型，合理選藥是治療的重要原則。

　　苯妥英鈉（大侖丁，Phenytoinsodium，Dilantin）

　　[作用及用途]

　　1、抗癲癇對大發(fā)作療效較好（首選藥），對精神運動性發(fā)作次之，對小發(fā)作無效。靜注可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　2、抗外周神經(jīng)痛用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。

　　3、抗心律失常藥

　　[不良反應]

　　1、急性毒性

　　（1）口服有胃腸道刺激反應，靜注可致靜脈炎。

　?。?）靜注過快可致：①血壓降低；②心肌抑制；③中樞抑制。

　　2、慢性毒性

　?。?）齒齦增生。

　　（2）肝藥酶誘導劑→VitD代謝加速→缺鈣，

　?。?）巨幼紅細胞性貧血：因葉酸吸收和代謝障礙。

　?。?）過敏反應：皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少、血小板減少。

　?。?）運動障礙和視力障礙。

　　丙戊酸鈉

　　抗癲癇機制與其能提高腦內(nèi)GABA含量有關，用于各型癲癇，對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，因有肝毒性，不作首選藥。

　　酰胺咪嗪

　　1、對精神運動性發(fā)作療效較好、對大發(fā)作也有效。2、對外周神經(jīng)痛療效較好。

　　一、癲癇治療的總則

　　1.根據(jù)發(fā)作類型選藥（各類型癲癇對首選藥）

　　1）、大發(fā)作：苯妥英鈉或苯巴比妥。

　　2）、癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定靜注，也可苯妥英鈉靜注或苯巴比妥肌注。

　　3）、小發(fā)作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。

　　4）、精神運動性發(fā)作：苯妥英鈉、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。

　　2.用藥方案的制訂與執(zhí)行：

　?。?）制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。

　?。?）執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。

　　3.密切注意不良反應

　　（1）檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能

　?。?）檢查時間：每月復查血象，每季復查生化。

　　4.慎重對待孕婦用藥

　　掌握氯丙嗪的藥理作用、作用機制、藥動學特點、臨床應用及主要不良反應。

　　熟悉抗精神病藥的分類及各類代表藥物的藥理作用特點。

　　了解抗躁狂藥和抗抑郁藥的藥理作用特點。

　　第一節(jié)抗精神病藥

　　抗精神病藥主要用于精神分裂癥，又稱抗精神分裂癥藥。對躁狂抑郁癥也有一定療效。

　　一、吩噻嗪類

　　氯丙嗪（冬眠靈，Chlorpromazine，Wintermin）

　　[藥理作用]

　　1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　（1）對精神活動及行為的影響氯丙嗪正常人情緒安定，感情淡漠，不關心周圍事物，在安靜環(huán)境下易于入睡，但易被喚醒，醒后神志清楚。即使大劑量也不產(chǎn)生麻醉。鎮(zhèn)靜、安定的作用機制于氯丙嗪阻斷腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)外側部位的α受體有關。

　?。?）抗精神病作用用于精神分裂癥者，病人可在清醒狀態(tài)，幻覺、妄想癥狀消失、情緒安定，理智恢復，能自理生活，這種作用長期服藥不產(chǎn)生耐受性。抗精神病作用機制：氯丙嗪立體結構與DA相似，與DA競爭腦內(nèi)DA受體，通過阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路和中腦一皮質(zhì)通路的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用。

　?。?）鎮(zhèn)吐作用鎮(zhèn)吐作用強。小劑量抑制延髓催吐化學感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞，對各種原因引起的嘔吐（除暈動病外）有效。

　　（4）對體溫的調(diào)節(jié)降溫特點：①作用與機體所處周圍環(huán)境溫度有關。低溫環(huán)境下，可使體溫降至正常以下，炎熱環(huán)境下，體溫升高；②抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱減小，散熱增加，不但能降低發(fā)熱者體溫，也能降低正常體溫。

　?。?）加強中樞抑制藥（全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥）作用。

　　2、植物神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?）α受體阻斷作用α受體阻斷，血管擴張，血壓下降；氯丙嗪的降壓作用還與其抑制血管運動中樞，抑制心臟和直接擴張血管有關。氯丙嗪引起的低血壓禁用腎上腺素急救（其翻轉腎上腺素的升壓作用）。

　?。?）M受體阻斷作用大劑量可引起口干、便秘、視力模糊。

　　3、內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　阻斷丘腦下部結節(jié)一漏斗通路的DA受體，導致：1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生長激素和促皮質(zhì)激素分泌減少。

　　[用途]

　　1、治療精神病用于治療各型精神分裂癥，對偏執(zhí)型、緊張型效果好，青春型次之。均需要長期用藥。

　　2、止吐和治療頑固性呃逆：用于各種原因如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐，但對暈動病嘔吐無效。

　　3、人工冬眠療法與異丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用，產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài)，使體溫降低，代謝、耗氧量、器官活動減少，對缺養(yǎng)耐受力增加，對各種病理刺激反應減弱，使臟器得以保護。用于嚴重創(chuàng)傷，感染性休克，高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。

　　[不良反應]

　　1、一般反應

　　1）M受體阻斷效應口干、便秘、視力模糊。

　　2）α受體阻斷效應體位性低血壓。

　　2、錐體外系反應

　?。?）急性錐體外系運動障礙

　　表現(xiàn)以下三種形式：1）帕金森綜合癥最常見；2）急性肌張力障礙；3）靜坐不能。

　　發(fā)生機制是氯丙嗪阻斷黑質(zhì)一紋狀體DA受體，膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢所致?？捎弥袠行钥鼓憠A藥（安坦或氫溴酸東莨菪堿）而不能用左旋多巴治療。

　　（2）遲發(fā)生運動障礙

　　長期用藥出現(xiàn)，停藥后不消失，抗膽堿藥反加重癥狀，可試用利血平或毒扁豆堿治療

　　3、過敏反應皮疹、皮炎、微膽管阻塞性黃疸、粒細胞減少。

　　4、藥源性精神異常。

　　5、猝死冠心病患者易發(fā)生。

　　6、急性中毒：昏睡、休克，冠心病患者易發(fā)生搶救時升壓宜用去甲腎上腺素。

　　奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪

　　[特點]

　　1、抗精神作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系不良反應較強。

　　2、鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱。

　　二、硫雜蒽類

　　泰爾登

　　[特點]1、鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強；2、具有抗抑郁、抗焦慮作用。

　　[用途]主要用于精神分裂癥，尤其對抑郁和更年期抑郁癥效果好。

　　三、丁酰苯類

　　氟哌啶醇

　　[特點]

　　1、抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐體外系反應很強。

　　2、鎮(zhèn)靜、降壓作用弱。

　　[用途]常用于各型精神分裂癥、躁狂癥。也適用于止吐、持續(xù)性呃逆。

　　第二節(jié)抗躁狂藥

　　碳酸鋰

　　[作用與用途]

　　1、對躁狂癥發(fā)作療效顯著，用于治療躁狂癥。

　　2、對精神分裂癥的興奮躁動亦有效，與氯丙嗪有協(xié)同作用

　　[不良反應]

　　1、常見反應胃腸道反應、肌顫、口渴、多尿。

　　2、甲狀腺腫大。

　　3、中毒主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀如意識障礙、肌張力增高，腱反射亢進、共濟失調(diào)。

　　第三節(jié)抗抑郁藥

　　抑郁癥臨床首選三環(huán)類化合物，常用丙咪嗪，其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多慮平等。

　　丙咪嗪

　　[作用與用途]

　　1、抗抑郁作用，用于各種抑郁癥。

　　2、小兒遺尿癥療效肯定。

　　[不良反應]

　　1、抗膽堿致阿托品樣副作用。

　　2、嚴重者可引起體位性低血壓、心律失常、心力衰竭。

　　第四節(jié)抗焦慮藥

　　抗焦慮藥主要作用于大腦的邊緣系統(tǒng)。主要用于消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和具有鎮(zhèn)靜催眠作用。常用的抗焦慮藥主要包括苯二氮卓類的地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮；新型抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。鎮(zhèn)靜催眠藥包括司可巴比妥、水合氯醛等。