口腔疾病良好的治療效果來源于口腔病史的正確采集、認真分析以及細致的口腔檢查。

　　一、問診的方法、主訴及病史采集

　?。ㄒ唬﹩栐\的方法

　　問診是醫(yī)師通過詢問，了解患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，現(xiàn)狀及以往檢查，治療的經(jīng)過與療效等情況。因此，問診是采集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。

　　1.問診的內(nèi)容 主要包括：①一般項目（患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等）；②主訴；③現(xiàn)病史；④既往史；⑤個人史；⑥月經(jīng)、婚姻及生育史；⑦家族史。

　　2.問診的方法及注意事項

　?。?）問診時要有高度的愛傷觀念，應(yīng)態(tài)度熱情，語言親切和藹，體現(xiàn)出應(yīng)有的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和

　　對病人的尊重，避免對病人有不良刺激的語言與表情。

　?。?）要善于用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　（3）問診過程中要善于抓住重點，深入細致地詢問，并耐心啟發(fā)患者回答與診斷有關(guān)的病史，切忌暗示或誘導(dǎo)，以保證病史的真實性。

　?。?）問診中應(yīng)注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。

　　（5）問診時醫(yī)師要耐心傾聽，并邊聽邊分析、綜合、歸納患者所述各種癥狀間的聯(lián)系。

　?。?）問診完畢，應(yīng)將患者的敘述按先后、主次進行歸納整理，并按規(guī)范格式寫出完整、系統(tǒng)、簡單、扼要的病歷記錄。

　?。ǘ┲髟V及病史采集

　　1.主訴 為患者就診時感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時間。記錄時應(yīng)包括最主要的癥狀、部位及患病時間。文字要簡明扼要，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如果主訴不止一個，可按發(fā)生的時間順序分別列出。對于病程較長、病情較為復(fù)雜的病例，臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。

　　2.現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細經(jīng)過，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況?，F(xiàn)病史主要包括：

　?。?）發(fā)病情況 包括發(fā)病時間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。

　?。?）病情演變過程 是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發(fā)癥狀等；曾經(jīng)過治療否，治療的方式和療效（盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名。稱等）。

　?。?）與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。

　　（4）發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。

　　3.既往史 指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢問和記錄時，應(yīng)特別注意患者有無全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物應(yīng)用史等情況。

　　4.個人史 主要包括社會經(jīng)歷（出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟狀況、業(yè)余愛好等），職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。

　　5.月經(jīng)及婚育史 月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期（天）／周期（天）、末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）、月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。

　　6.家族史 雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時著重了解家族中是否有與患者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ?a href="http://genyda.com/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等）。對已死亡的直系親屬，也需問明。

　　[思試題]

　　1.試述問診的主要內(nèi)容和方法。

　　2.何謂主訴？主訴的三大要素是什么？

　　3.試述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。

　　二、口腔檢查準備

　　1.診室 寬敞、明亮、通風(fēng)，醫(yī)療用品擺放整潔有序，并按時定期消毒。

　　2.術(shù)者 洗手消毒，著裝規(guī)范、整潔，精神飽滿，態(tài)度熱情，服務(wù)周到。

　　3.體位 通常醫(yī)師取坐位，其工作范圍可根據(jù)操作需要活動于患者頭頂后方至右前方之間，其高度應(yīng)與患者口腔高度在同一水平面上?；颊邉t取半臥位或平臥位，頭部自然放在頭托上，與術(shù)者的肘部在同一水平，頭沿矢狀位可左右移動。檢查上頜牙時，患者上頜平面與地面成45°—60°角；檢查下頜牙如患者取正坐位時，下頜平面與地面平行，如取半臥位時則下頜平面與地面盡可能平行。

　　4.光源 光線充足與否對口腔檢查極為重要。自然光能真實反應(yīng)牙冠、牙齦和口腔黏膜的色澤，故最為理想。自然光線不足時，應(yīng)有燈光輔助，以冷光源為宜?？谇粌?nèi)光線不能直射到的部位，可借助口鏡進行觀察。

　　[思試題]

　　1.試述口腔檢查前的準備內(nèi)容。

　　2.試述口腔檢查時醫(yī)師與患者的體位要求。

　　3.試述口腔檢查時的光源要求。

　　三、正確選擇輔助檢查方法（影像申請單、檢驗項目等）

　　臨床與口腔疾病相關(guān)的輔助檢查主要有：

　　1.實驗室檢查 如臨床檢驗、生物化學(xué)檢驗和細菌學(xué)及血清學(xué)檢驗等。

　　2.穿刺、涂片及活組織檢查。

　　3.影像學(xué)檢查 如普通x線檢查（平片、體層及造影檢查等），計算機體層掃描（CT），磁共振成像（MRl）及B型超聲波檢查、放射性核素檢查等。

　　注意：在選擇輔助檢查時，一定要明確所選輔助檢查對于診斷或治療是必需的或具有重要意義的；同時對相關(guān)輔助檢查的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項應(yīng)做到心中有數(shù)。例如，臨床上懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺；懷疑是黑色素瘤，則盡可能不作活檢。

　　此外，在填寫檢查申請單時，應(yīng)做到合理、規(guī)范，項目齊全，特別是填寫影像學(xué)檢查申請單時，病史及臨床檢查所見必須詳細寫出，切勿隨意省略。以便影像醫(yī)師綜合臨床情況與其他檢查結(jié)果，經(jīng)過歸納分析得出正確的診斷。

　　[思試題]

　　1.與口腔疾病相關(guān)的輔助檢查有哪些？

　　2.試述在選擇輔助檢查時的注意事項。

　　3.試述填寫檢查申請單的規(guī)定與要求。

　　四、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)與治療設(shè)計

　?。ㄒ唬┰\斷

　　根據(jù)病史及檢查結(jié)果，通過全面而又系統(tǒng)地綜合、分析、推理、判斷，對現(xiàn)有疾病作出符合客觀實際的診斷結(jié)論。一般首先對主訴相關(guān)疾病作出診斷，然后對其他疾病作出診斷。注意：診斷應(yīng)使用統(tǒng)一的病名，不應(yīng)把患者主訴或癥狀，如牙痛、牙齦出血等作為診斷名詞記錄。 如果患者有幾種疾病，則應(yīng)把主要疾病的診斷寫在最前，次要疾病的診斷在后；本科疾病診斷在前，他科疾病診斷在后。此外，遇有疑問時，可于其診斷后加“？”。

　?。ǘ╄b別診斷及其依據(jù)

　　臨床要求能正確進行口腔疾病的鑒別診斷，故臨床醫(yī)師必須掌握口腔各類疾病的主要臨床特點，熟悉各類口腔疾病間的鑒別要點，努力尋找診斷與鑒別診斷的依據(jù)，將該病被檢查到的病變特點與其他相似疾病的病變特點進行認真比較，并結(jié)合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床經(jīng)驗進行綜合、分析、判斷，將可能性最大的診斷列為首位；其他診斷則依其可能性的大小順序列出。

　　注意：在進行口腔疾病的鑒別診斷中，尚需考慮以下幾種共同因素：

　　1.年齡因素 某些疾病在不同年齡組，具有不同的發(fā)病率。比如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者多好發(fā)于青壯年，而原發(fā)性皰疹性口炎則以6歲以下兒童多見，尤其是6個月至2歲更多。

　　2.性別因素 某些口腔疾病的發(fā)病具有明顯的性別差異。如盤狀紅斑狼瘡多見于中青年女性，男女比例為1：2.

　　3.解剖因素 解剖因素與部分口腔疾病的鑒別診斷密切相關(guān)。例如，下唇好發(fā)黏液囊腫，卻很少發(fā)生涎腺腫瘤；硬腭后部好發(fā)涎腺腫瘤，卻很少發(fā)生黏液囊腫。又如，腮腺腫瘤中，良性腫瘤約占80％，而舌下腺腫瘤則90％以上為惡性。

　　4.異病同型與同病異型的問題 臨床上如存在多處及多種損害時應(yīng)考慮：既可能是同時發(fā)生的獨立性疾病，也可能是同一疾病在不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、白塞病、創(chuàng)傷性潰湯等均可出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍；而扁平苔蘚則可同時表現(xiàn)為皮膚、黏膜的多處丘疹、白色條紋及糜爛。

　　5.全身性或系統(tǒng)性因素 某些口腔黏膜病變表現(xiàn)與全身性或系統(tǒng)性因素關(guān)系密切，被稱為全身性或系統(tǒng)性疾病的口腔表征。因此，臨床醫(yī)師要有整體觀念，不要忽視貧血、白血病、血小板減少性紫癜、艾滋病等全身性或系統(tǒng)性的癥狀和體癥，以免漏診，貽誤治療。

　?。ㄈ┲委熢O(shè)計

　　醫(yī)師在臨床全面檢查完畢后，應(yīng)根據(jù)病史、檢查結(jié)果及診斷結(jié)論，按輕重緩急，及時設(shè)計治療計劃，力求正確、合理、具體、有效。

　　[思試題]

　　1.試述診斷的基本方法。

　　2.試述診斷的記錄要求。

　　3.在進行口腔疾病的鑒別診斷時，常需考慮的共同因素有哪些？

　　4，在進行口腔疾病的鑒別診斷時，為什么醫(yī)師要有整體觀念？

　　五、病歷書寫

　　病歷是診治疾病的真實記錄，是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的寶貴資料，也是法律依據(jù)。因此，病歷書寫是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，做到及時認真填寫。

　　1.病歷書寫的內(nèi)容 包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、治療過程、用藥處方及化驗處方等。

　　2.病歷書寫的基本要求

　?。?）必須用藍黑墨水鋼筆書寫，各項記錄的標題用紅墨水鋼筆書寫。

　　（2）內(nèi)容記述一律用漢字，計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外。

　?。?）有關(guān)度量衡單位必須用法定計量單位。

　　（4）各項記錄必須按規(guī)定格式認真書寫，要求內(nèi)容準確、完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，標點符號正確、清楚。同時應(yīng)做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補剪貼，必要的修改處應(yīng)簽名以示負責(zé)。

　?。?）詢問病情時盡量用通俗語言，而記錄時必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。疾病診斷和手術(shù)名稱應(yīng)以《國際疾病分類》的規(guī)定為準。

　?。?）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時、分／上、下午”方式書寫。

　?。?）各項記錄結(jié)束時，醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方，并做到清晰易認。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補充并簽名。

　?。?）人院記錄一般應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成；手術(shù)前小結(jié)最遲在手術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成；手術(shù)后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時完成；死亡記錄24小時內(nèi)完成；病案首頁于當(dāng)月內(nèi)完成。

　　[思試題]

　　1.試述病歷書寫的主要內(nèi)容。

　　2.試述病歷書寫的基本要求。