［病例摘要］

　　男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發(fā)熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L，白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。

　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）

　　3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腦膜炎 2分

　　2.結(jié)核性腦膜炎 1分

　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

　　4.Mollaret腦膜炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分

　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

　　3.X線胸片 1分

　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分

　　2.糖皮質(zhì)激素 1分

　　3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

　　支氣管肺炎　心力衰竭

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　　男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜　集整理］　

　　查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 支氣管肺炎：心力衰竭

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原體肺炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）

　　2.血?dú)夥治?、X線胸片

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)

　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素

　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘

　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

　　嬰兒腹瀉　重度脫水

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　　男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

　　患兒3 天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1？1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

　　化驗(yàn)：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.

　　［分析］

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

　　2.重度等張性脫水

　　3.代謝性酸中毒，中-重度？

　　4.佝僂病活動(dòng)期

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)

　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

　　4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.生理性腹瀉

　　2.細(xì)菌性痢疾

　　3.壞死性腸炎

　　4.腸套疊

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP

　　2.大便找病原體（必要時(shí)）

　　四、治療原則（3分）

　　1.對(duì)癥治療

　　2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充

　　3.佝僂病的治療：給維生素D

　　中毒型細(xì)菌性痢疾

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　　女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，查WBC19.3？109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U， 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）。

　　化驗(yàn)：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性桿狀8%，中性分葉70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）

　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性壞死性腸炎

　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

　　3.高熱驚厥

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素

　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

　　3.降顱壓治療，甘露醇

　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

　　5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

　　右肱骨髁上骨折

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　　女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡（10歲以下）

　　2.典型受傷機(jī)制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

　　4.肘后三角關(guān)系正常

　　二、鑒別診斷（5分）

　　肘關(guān)節(jié)后脫位

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則（3分）

　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周