【概述】

　　外傷性顱骨骨髓炎多因開(kāi)放性顱腦損傷，尤其是污染嚴(yán)重的火器傷或因頭皮缺損、壞死使顱骨長(zhǎng)期暴露所造成，偶爾可由血行感染而致。顱骨骨髓炎范圍可以限局在一塊顱骨上，亦可超過(guò)骨縫侵及多個(gè)顱骨。有時(shí)可因逆行性血栓靜脈炎，將感染由骨膜下或硬腦膜外擴(kuò)散至顱內(nèi)，形成硬腦膜外積膿、硬腦膜下積膿及/或腦膿腫。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　顱蓋部急性骨髓炎常表現(xiàn)為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)波特氏浮腫包塊（Pott‘sPuffytumor）。慢性顱骨骨髓炎則常表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的竇道，反復(fù)潰破流膿，有時(shí)可排出脫落的死骨碎片。

　　【并發(fā)癥】

　?。?）硬腦膜外積膿

　　顱骨骨髓炎較易伴發(fā)硬腦膜外積膿，偶爾亦可因開(kāi)放性顱骨骨折早期清創(chuàng)不徹底而引起，其時(shí)頭皮傷口常已愈合。這類病人早期多有頭痛、發(fā)燒、嗜睡，當(dāng)膿腫形成后往往出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局部腦組織受壓癥狀，如偏癱、失語(yǔ)或神經(jīng)廢損體征。CT掃描檢查可見(jiàn)類似硬膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，一周以后漸變?yōu)榈让芏然蚋呙芏扔啊Ｓ捎诓≡顓^(qū)硬腦膜有炎性肉芽增生，能使內(nèi)凸的硬腦膜顯著強(qiáng)化，呈致密的弧形帶為其特征。若為產(chǎn)氣菌感染，則可出現(xiàn)液平面及所氣體。

　　硬腦膜外積膿的手術(shù)治療與顱骨骨髓炎病骨切除，硬腦膜外膿液及肉芽清除方法相似，已如上述。

　　對(duì)靠近上矢狀竇或側(cè)竇的硬腦膜外積膿，應(yīng)警惕血栓性靜脈竇炎的發(fā)生。一般在外科清除膿腫后，尚須繼續(xù)抗菌治療3～4周，同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療，以預(yù)防靜脈竇血栓的發(fā)生。

　?。?）硬腦膜下積膿

　　硬腦膜下積膿可發(fā)生于顱骨骨髓炎之后，亦可因穿透性顱腦傷早期處理欠妥而引起感染。平時(shí)則常繼發(fā)于嚴(yán)重的鼻副竇炎。早期病人常有頭痛、發(fā)燒及頸強(qiáng)直等表現(xiàn)。稍后，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高如頭痛、哎呀、視力下降及嗜睡等癥狀，但往往缺乏定位體征，較易漏診。有時(shí)由于硬膜下積膿較大造成大腦半球受壓或因皮質(zhì)表面靜脈血栓形成，亦可出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)能障礙，如偏癱、失語(yǔ)或偏盲。此外，伴發(fā)局部性癲癇的機(jī)會(huì)較多，可達(dá)30%.確切的診斷有賴于腦血管造影、CT及MRI等影像學(xué)檢查。腦血管造影不僅可以看到皮質(zhì)血管遠(yuǎn)離顱骨內(nèi)板，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)包繞在膿腫周圍的肉芽組織毛細(xì)血管顯影。CT平掃，早期多為緊靠顱骨內(nèi)板下的新月形低密度區(qū)，常伴有大片腦水腫、腦炎、白質(zhì)內(nèi)梗塞灶及中線結(jié)構(gòu)的明顯移位。增強(qiáng)CT可出現(xiàn)邊界清楚、厚度均勻的細(xì)強(qiáng)化帶。當(dāng)伴有皮質(zhì)靜脈栓塞和腦炎時(shí)，局部常出現(xiàn)腦回狀強(qiáng)化影。MRI表現(xiàn)，在T1加權(quán)圖像上信號(hào)低于腦實(shí)質(zhì)，高于腦脊液，T2加權(quán)圖像上信號(hào)高于腦實(shí)質(zhì)，略低于腦脊液。

　　硬腦膜下積膿的治療一般主張采用鉆孔引流及沖洗的方法，即在積膿區(qū)的中心及稍低部位鉆孔，切開(kāi)硬腦膜，排除膿液，放入8號(hào)導(dǎo)尿管用抗生素溶液反復(fù)緩慢沖洗，然后留置導(dǎo)管作為術(shù)后引流、給藥及沖洗之用。若系顱骨骨髓炎所引起的硬腦膜下積膿，則應(yīng)按顱骨骨髓炎的手術(shù)方法切除病骨，同時(shí)，放置引流管排出膿液、沖洗膿腔。

　　【診斷】

　　顱骨骨髓炎早期容易忽略，X線照片也只有在感染2～3周之后始能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性骨髓炎此X線較易顯示蟲(chóng)蝕狀密度不均的骨質(zhì)破壞區(qū)，其間有時(shí)可見(jiàn)密度甚高的片狀死骨影像，為時(shí)過(guò)久的慢性顱骨骨髓炎，尚可在破壞區(qū)周圍出現(xiàn)骨質(zhì)硬化和增生，故X線平片可以確診。

　　【治療措施】

　　顱骨骨髓炎的治療，應(yīng)在抗菌治療的同時(shí)治療施行手術(shù)切除已失去活力和血供的病骨，單靠抗感染治療是沒(méi)效果的。

　　手術(shù)方法：在局部麻醉或全身麻醉下施術(shù)。以病灶為中心或通過(guò)竇道做直線形或“S”形切口，將頭皮自炎變的顱骨上翻開(kāi)，清除感染性肉芽和死骨，在病變區(qū)鉆骨行病骨切除，感染的顱骨由于板障血管已有血栓形成，一般均較少出血，其破壞區(qū)骨質(zhì)多疏松易碎，而周邊則厚實(shí)堅(jiān)硬。所有病骨均應(yīng)全部切除，直到露出正常顱骨板障時(shí)為止，硬腦膜外的炎性肉芽及膿液亦應(yīng)搔刮干凈，一般以顯露正常硬腦膜0.5～1.0cm為度，但切勿穿破硬腦膜。創(chuàng)面用含慶大霉素1500μ/ml的溶液徹底沖洗，然后全層間斷縫合頭皮，皮下置橡皮引流24小時(shí)。遇有急性感染時(shí)，切口可松松縫合，并放置橡皮引流管，以備術(shù)后引流、給藥及沖洗。