概述

　　三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis）是由于各種原因引起三尖瓣口面積變小。女性多見。

　　病因三尖瓣狹窄最常見的病因是風濕熱，風濕性心臟病患者中大約15%有三尖瓣狹窄，但臨床能明確診斷者僅5%.其它少見病因有先天性三尖瓣閉鎖、右房腫瘤及類癌綜合征。右房腫瘤的臨床特征為癥狀進展迅速；類癌綜合征常同時伴有三尖瓣反流。風濕性三尖瓣狹窄很少單獨存在，幾乎均同時伴有二尖瓣、主動脈瓣病變，多為二尖瓣狹窄。

　　病理改變病理改變與二尖瓣狹窄相似，但損害較輕?？梢婋焖饔腥诤虾涂s短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時存在。右心房明顯擴大，心房壁增厚，也可出現肝、脾腫大等嚴重內臟瘀血的征象。

　　病理生理三尖瓣狹窄，血液從右房流入右室受阻，使右心房與右心室之間出現舒張期壓力階差（跨瓣壓）。當運動或吸氣使三尖瓣血流量增加時，跨瓣壓即增大；當呼氣使三尖瓣血流減少時，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過0.67kPa（5mmHg）時，即可使平均右房壓升高而引起體循環(huán)靜脈淤血，表現為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。右心室心排血量下降，不隨運動時而增加；因此左心房壓，肺動脈壓和右心室壓可無明顯升高。

　　臨床表現

　　（一）癥狀三尖瓣狹窄所致低心排血量引起疲乏，體靜脈瘀血可引起頑固性水腫、肝臟腫大、腹水等消化道癥狀及全身不適感，由于頸靜脈搏動的巨大“a”波，使病人感到頸部有搏動感。雖然病人常同時合并有二尖瓣狹窄，但二尖瓣狹窄的臨床癥狀如咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫卻很少見。若病人有明顯的二尖瓣狹窄的體征而無肺充血的臨床表現時，應考慮可能同時合并有三尖瓣狹窄。

　?。ǘw征1.心臟聽診胸骨左下緣低調隆隆樣舒張中晚期雜音，收縮期前增強。直立位吸氣時雜音增強，呼氣時或Valsalva動作屏氣期雜音減弱?？砂槭鎻埰谡痤潱捎虚_瓣拍擊音。肺動脈瓣第二心音正常或減弱。風濕性者常伴二尖瓣狹窄，后者常掩蓋本病體征。

　　2.其他體征三尖瓣狹窄常有明顯右心淤血體征，如頸靜脈充盈、有明顯“a”波，呼氣時增強。晚期病例可有肝腫大，脾腫大，黃疸，嚴重營養(yǎng)不良，全身水腫和腹水。腫大的肝臟可呈明顯的收縮期前搏動。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬線檢查心影明顯增大，后前位右心緣見右心房明顯擴大，上腔靜脈突出，但無肺動脈擴張。右房緣距中線的最大距離大于5cm.（二）心電圖檢查右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1導聯P波高尖；由于多數三尖瓣狹窄患者同時合并有二尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無右心室肥大的表現。

　?。ㄈ┏曅膭訄D檢查三尖瓣的變化與二尖瓣狹窄時觀察到的相似，M型超聲心動圖常顯示瓣葉增厚，前葉的EF斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運動、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動圖對診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張瓣葉呈園拱狀，增厚、瓣葉活動受限。多普勒超聲可見三尖瓣口右心室側高速“火焰形”射流。

　?。ㄋ模┬膶Ч軝z查示右房壓增高和三尖瓣跨瓣壓差。

　　診斷根據典型雜音、右心房擴大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般即可做出診斷，對診斷有困難者可行右心導管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa（2mmHg）以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。

　　鑒別診斷1、房間隔缺損分流量大的房間隔缺損在三尖瓣區(qū)可聽到短促的舒張中期“隆隆”樣雜音，但同時伴有胸骨左緣第2、3肋間的收縮期雜音和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。超聲心動圖可以確診。

　　2、二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期低調的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側臥位時明顯，吸氣時無變化或減弱，可伴有舒張期震顫?？沙霈F肺動脈瓣第二心音亢進和分裂。在胸骨左緣第2～4肋間聞及Graham-Settll雜音。嚴重二尖瓣狹窄患者可出現兩顴潮紅的二尖瓣面容。超聲心動圖可明確診斷。

　　治療

　　一、內科治療嚴格限制鈉鹽攝入，應用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能；房顫時以地高辛控制心室率。

　　二、手術治療如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達0.53～0.67kPa（4～5mmHg），和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時，可作三尖瓣分離術或經皮球囊擴張瓣膜成形術，亦可行人工瓣膜置換術，最好用生物瓣。

　　預后

　　三尖瓣狹窄的預后與狹窄程度密切相關，輕度狹窄者可長期無癥狀，重度狹窄者出現癥狀早，預后差。