【考點精講】三叉神經(jīng)痛

2019-04-28 14:16 來源：

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三叉神經(jīng)痛是口腔主治醫(yī)師考試會涉及的內(nèi)容，為了幫助大家了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家搜集整理如下：

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

概念：

三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)性。

臨床表現(xiàn)：

本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激"板機點"所引起。所謂"扳機點"是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作，"板機點"可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決于罹患分支的數(shù)目。為避免刺激，病員常不敢洗臉、刷牙、剃須、微笑等，致面部表情呆滯、木僵、顏面及口腔衛(wèi)生不良；?；?a href="http://genyda.com/jibing/shizhen/" target="_blank" title="濕疹" class="hotLink">濕疹、口炎，牙石堆積、舌苔增厚、少進飲食、身體消瘦。

疼痛的性質(zhì)為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1?2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱為何歇期，無任何疼痛癥狀。疾病早期發(fā)作次數(shù)較少、持續(xù)時間較短，間歇期較長；但隨著疾病的發(fā)展，發(fā)作愈來愈頻繁，間歇期亦縮短。病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動的暫時緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)作。

有的患者由于疼痛發(fā)作時用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。在有些患者中疼痛牽涉到牙時，常疑為牙痛而堅持要拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無論病程長短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運動支的咀嚼肌功能。只有在個別病例中有某個部位皮膚的敏感性增加。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因引起部位的不同，伴有面部皮膚感覺減退，角膜反射減退，聽力降低等陽性體征。

【進階攻略】

檢查：

臨床檢査的目的是明確罹患的分支，即査明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進一步明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，必須同時檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺、運動和反射的改變。

定分支首先要尋找"扳機點"。各分支的常見"扳機點"部位是：

眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。

上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。

下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運動時有無疼痛發(fā)作。

對上述各分支的常見"扳機點"按順序進行檢查。由于各"扳機點"痛閾高低不同，檢查時的刺激強度也應(yīng)由輕至重作適當改變：①拂診：以棉簽或食指輕拂可疑之"扳機點"。②觸診：用示指觸摸"扳機點"。③壓診：用較大的壓力進行觸診。④揉診：對可能的"扳機點"用手指進行連續(xù)回旋式重揉動作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的扳機點"出現(xiàn)陽性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢査。

【易錯易混辨析】

診斷：

1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷：依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表規(guī)和神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難；但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

2.診斷性封閉：為了準確地判斷疼痛的分支及疼癰涉及的范圍，査找"扳機點"具有重要意義。在初步確定疼痛的分支后，用1%?2%的利多卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。

（1）第一支痛時，應(yīng)封閉眶上孔及其周圍。

（2）第二支痛時，可根據(jù)疼痛部位將麻藥選擇性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)或圓孔。

（3）第三支痛時則應(yīng)作麻醉額孔、下牙槽神經(jīng)孔或卵圓孔的阻滯麻醉。

（4）當"板機點"位于頦神經(jīng)或舌神經(jīng)分布區(qū)域時，還應(yīng)作此兩神經(jīng)的封閉。

麻醉時應(yīng)先由末梢支開始，無效時再向中樞端注射。

在封閉上述各神經(jīng)干后，如果疼痛停止，1小時內(nèi)不發(fā)作（可通過刺激"扳機點"以試之），則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。最好是在1?2天后再重復(fù)進行一次診斷性封閉，則更能準確地確定患支。

3.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷：其疼痛可不典型，常呈持續(xù)性，一般發(fā)病年齡較小。檢査時，在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)病理癥狀，如角膜反射的減低或喪失。常提示為癥狀性三叉神經(jīng)痛。此外，也常伴有三叉神經(jīng)分布區(qū)的痛覺、溫度覺與觸覺障礙，還可出現(xiàn)咀嚼肌力減弱與萎縮。

懷疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時，應(yīng)進一步作詳細的臨床檢查，按需要拍攝顱骨X線片（特別是顱底和巖骨），并作腰椎穿刺及腦超聲波檢查等。有時甚至要作特殊造影、CT、MRI檢查等才能明確診斷。

治療：

三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療：

1.藥物治療：

（1）卡馬西平或稱酰胺咪嗪：是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。

（2）苯妥英鈉：也是一種常用的藥物，對多數(shù)病例有一定療效。

（3）維生素B12：有一定療效。

2.理療：可用維生素B1或B12和利多卡因以離子導(dǎo)入法或采用穴位導(dǎo)入法，將藥物導(dǎo)入疼痛部位，可獲一定療效。

3.注射療法

（1）封閉療法：用1%?2%普魯卡因行疼痛神經(jīng)支的阻滯麻醉。

（2）無水乙醇或95%乙醇：常用95%酒精準確地注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。

4.半月神經(jīng)節(jié)射頻控溫熱凝術(shù)：用射頻電流經(jīng)皮膚選擇性控溫熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，取得了良好的治療效果。本方法的優(yōu)點是止痛效果好，并發(fā)癥少，雖然復(fù)發(fā)率較高，但可重復(fù)應(yīng)用。

5.手術(shù)療法目前手術(shù)治療方法主要有以下幾種：

（1）經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)：近年來國內(nèi)外治療三叉神經(jīng)痛的一種新的方法。與射頻熱凝術(shù)比較，明顯減少眼部并發(fā)癥，與微血管減壓術(shù)比較，風險小，效果較好。

（2）三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)：術(shù)前已明確三叉神經(jīng)痛是由血管壓迫引起的，其他簡單治療方法無效，且患者同意行開顱手術(shù)時才可采用此法。

（3）三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)：主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。

（4）立體定向放射外科治療:在CT或MRI引導(dǎo)下，通過準確的三維定位，對三叉神經(jīng)節(jié)及其根部行立體定向照射，通過對劑量大小的控制，可阻斷痛覺的傳導(dǎo)。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.三叉神經(jīng)疼痛性質(zhì)如

A.電擊樣

B.針刺樣

C.刀割樣

D.撕裂樣