臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期：

問題索引：

一、【問題】男，4歲。尿少3天，晨起眼瞼水腫，下肢凹陷性水腫，查尿蛋白（+++），紅細(xì)胞0-3個/HP，BP100/70mmHg，最可能的診斷是？

二、【問題】5歲女孩，顏面四肢水腫2個月，血壓120/80mmHg，查尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞15個/HP，血總蛋白40g/L，白蛋白25g/L.該患兒首先考慮的診斷是？

三、【問題】患兒，10歲。反復(fù)水腫，少尿1年。體檢：四肢明顯水腫，呈凹陷性，血壓：17/12kPa（130/90mmHg），心肺正常，腹軟，尿檢：蛋白（+++），紅細(xì)胞15-20個/HP，血白蛋白23g/L，膽固醇9.2mmol/L.該患兒做腎病理活檢可呈以下改變，但除了？

四、【問題】腎炎綜合征與腎病綜合癥區(qū)別？

具體解答：

一、【問題】男，4歲。尿少3天，晨起眼瞼水腫，下肢凹陷性水腫，查尿蛋白（+++），紅細(xì)胞0-3個/HP，BP100/70mmHg，最可能的診斷是？

A.腎炎性腎病

B.急進(jìn)性腎炎

C.單純性腎病

D.急性腎炎

E.慢性腎炎

【解答】C

急性腎炎多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?。急進(jìn)性腎小球腎炎常起病急，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓、水腫等。

患者尿蛋白（+++），無血尿可疑腎病綜合征。腎病綜合征分為單純性腎病和腎炎性腎病，而腎炎性腎病多有反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，故應(yīng)首先考慮單純性腎病。腎炎型腎病：除典型的”三高一低”臨床表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)腎炎表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個/HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者；③腎功能不全。并除外由于血容量不足等所致者；④血補(bǔ)體（C3）反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對應(yīng)的病理類型多為非微小病變型腎病，多呈非選擇性蛋白尿，常對皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。

二、【問題】5歲女孩，顏面四肢水腫2個月，血壓120/80mmHg，查尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞15個/HP，血總蛋白40g/L，白蛋白25g/L.該患兒首先考慮的診斷是？

A.急性腎炎

B.慢性腎炎

C.急進(jìn)性腎炎

D.單純性腎病綜合征

E.腎炎性腎病綜合征

【解答】E

腎炎型腎病：除典型的“三高一低”臨床表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)腎炎表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢，RBC≥10個/HPF，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg，學(xué)齡兒童≥130/90mmHg，并除外糖皮質(zhì)激素等所致者；③腎功能不全。并除外由于血容量不足等所致者；④血補(bǔ)體（C3）反復(fù)或持續(xù)降低者。腎炎型腎病對應(yīng)的病理類型多為非微小病變型腎病，多呈非選擇性蛋白尿，常對皮質(zhì)激素耐藥或呈部分效應(yīng)。

三、【問題】患兒，10歲。反復(fù)水腫，少尿1年。體檢：四肢明顯水腫，呈凹陷性，血壓：17/12kPa（130/90mmHg），心肺正常，腹軟，尿檢：蛋白（+++），紅細(xì)胞15-20個/HP，血白蛋白23g/L，膽固醇9.2mmol/L.該患兒做腎病理活檢可呈以下改變，但除了？

A.微小病變型

B.系膜增生性

C.局灶、節(jié)段性腎小球硬化

D.膜性腎病

E.膜增生性腎炎

【解答】A

微小病變型腎病是以腎小球上皮細(xì)胞足突融合為特點(diǎn)的腎小球疾病。臨床上具有腎病綜合征的四大特點(diǎn)（大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥和高度水腫）。一般不伴血尿，對腎上腺皮質(zhì)激素治療敏感，尿蛋白中常以白蛋白為主，小兒多呈高選擇性蛋白尿，而成人只有一部分患者為高選擇性者。小兒腎病綜合征中微小病變型最多見。

四、【問題】腎炎綜合征與腎病綜合癥區(qū)別？

【解答】

腎病綜合征（NS）系一組由多種原因引起的以腎小球基底膜對血漿蛋白質(zhì)通透性增高為基本病理生理改變，以”三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥、不同程度的水腫）為基本臨床特征的綜合征。其發(fā)病率高，位居小兒泌尿系統(tǒng)疾病第二位。腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年修訂）：①大量蛋白尿：定性+++-++++，1周內(nèi)3次，定量≥50mg/（kg·d），持續(xù)2周以上。②低白蛋白血癥：血漿白蛋白5.7mmol/L.④不同程度水腫：多呈凹陷性水腫，可輕可重。上述四項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備診斷條件。

慢性腎炎綜合征可由多種病導(dǎo)致腎小球受損并經(jīng)過數(shù)年后發(fā)生腎功能減退的一種疾病。它是那些呈慢性經(jīng)過的腎炎的統(tǒng)稱。也就是說，IgA腎病、膜性增生性腎炎、膜性腎炎、巢狀腎小球硬化癥等腎小球疾病都屬于慢性腎炎。并不是臨床表現(xiàn)。腎炎綜合征可能是急性和暫時(shí)性的（如感染后腎小球腎炎），以迅速腎衰形式暴發(fā)（如急進(jìn)性腎小球腎炎，RPGN）或無癥狀的（如IgA腎病）病理改變和因此而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)經(jīng)常隨時(shí)間而改變。

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