臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第28期：

問題索引：

一、【問題】患者男，55歲。肥胖，血壓160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。急送醫(yī)院，應(yīng)首先考慮診斷？

二、【問題】患者男，54歲。1年前日?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段一過性水平壓低，根據(jù)此臨床表現(xiàn)，考慮是？

三、【問題】患者男性 ，47歲。陣發(fā)性胸痛4月余，近1周于夜間睡眠時(shí)發(fā)作，持續(xù)約20分鐘自行緩解，發(fā)作時(shí)心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。查體：心界不大，未聞及心包摩擦音。該患者首先考慮的診斷是？

四、【問題】女性，48歲，間發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物？

五、【問題】男性，67歲。糖尿病15年，既往無心悸、胸痛史，今日早餐后1小時(shí)，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗，恐懼感，2小時(shí)未緩解，無呼吸深長(zhǎng)、無惡心、腹痛等消化道癥狀。體檢：心率98次/分，血壓86/70mmHg，最可能診斷為？

六、【問題】心絞痛的分類及其臨床特點(diǎn)？

具體解答：

一、【問題】患者男，55歲。肥胖，血壓160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。急送醫(yī)院，應(yīng)首先考慮診斷？

A.隱匿性冠心病

B.高血壓危象

C.心肌梗死

D.心力衰竭

E.穩(wěn)定型心絞痛

【解答】E

穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

二、【問題】患者男，54歲。1年前日?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段一過性水平壓低，根據(jù)此臨床表現(xiàn)，考慮是？

A.穩(wěn)定型心絞痛

B.變異型心絞痛

C.心內(nèi)膜下心肌梗死

D.中間綜合癥

E.不穩(wěn)定型心絞痛

【解答】E

患者“”1年前日?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛“”提示曾發(fā)生過心絞痛，“”近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段一過性水平壓低“”提示進(jìn)展為不穩(wěn)定型心絞痛。

三、【問題】患者男性 ，47歲。陣發(fā)性胸痛4個(gè)月余，近1周于夜間睡眠時(shí)發(fā)作，持續(xù)約20分鐘自行緩解，發(fā)作時(shí)心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。查體：心界不大，未聞及心包摩擦音。該患者首先考慮的診斷是？

A.惡化型勞力性心絞痛

B.初發(fā)型勞力性心絞痛

C.急性心包炎

D.變異型心絞痛

E.急性心肌梗死

【解答】 D

夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

四、【問題】女性，48歲，間發(fā)心前區(qū)悶痛1月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物？

A.長(zhǎng)效硝酸甘油

B.心得安

C.潘生丁

D.消心痛

E.地爾硫卓

【解答】E

發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，這是心絞痛中的一個(gè)特殊類型，變異性心絞痛，緩解期治療首選鈣離子拮抗劑。

五、【問題】男性，67歲。糖尿病15年，既往無心悸、胸痛史，今日早餐后1小時(shí)，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗，恐懼感，2小時(shí)未緩解，無呼吸深長(zhǎng)、無惡心、腹痛等消化道癥狀。體檢：心率98次/分，血壓86/70mmHg，最可能診斷為？

A.低血糖

B.不典型心絞痛

C.糖尿病酸中毒

D.變異型心絞痛

E.急性心肌梗死

【解答】E

題干中的信息符合急性心肌梗死的表現(xiàn)。根據(jù)患者“”無呼吸深長(zhǎng)、無惡心、腹痛等消化道癥狀“” ，可排除糖尿病酸中毒。根據(jù)患者“”突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時(shí)未緩解“”，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

六、【問題】心絞痛的分類及其臨床特點(diǎn)？

【解答】

心絞痛分為穩(wěn)定型（勞力性）心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，變異型心絞痛是不穩(wěn)定心絞痛的一種。

穩(wěn)定性心絞痛是指癥狀典型，服用硝酸甘油可緩解。

不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。

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