臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第20期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：  

問題索引：  

【問題】  

一、常見的心臟瓣膜病及病因有哪些？  

二、常見心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)有哪些？  

三、常見心臟瓣膜病的治療有哪些？  

具體解答：  

一、常見的心臟瓣膜病有哪些？  

1.二尖瓣狹窄  

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的主要病因是風(fēng)濕熱，多見于青壯年，約2/3的患者為女性。  

2.二尖瓣關(guān)閉不全  

任何損害二尖瓣結(jié)構(gòu)（二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索和乳頭肌）的因素，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralregurgitation）（表11-27），常見的病因包括二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、瓣環(huán)鈣化及心肌病  

3.主動(dòng)脈瓣狹窄  

主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis）病因主要包括：先天性、風(fēng)濕性及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化。  

4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全  

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticregurgitation）可以由主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部的異常所致。  

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全分為慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。  

慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：  

導(dǎo)致慢性主動(dòng)脈瓣異常的疾?。褐鲃?dòng)脈瓣二瓣化、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎和退行性瓣葉鈣化。  

引起主動(dòng)脈根部病變的疾病：馬方綜合征、主動(dòng)脈夾層、高血壓合并主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、梅毒性主動(dòng)脈炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成骨不全和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。  

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：  

感染性心內(nèi)膜炎：是急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見的病因。  

主動(dòng)脈夾層：急性主動(dòng)脈近端夾層也是急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要病因。  

二、常見心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)有哪些？  

二尖瓣狹窄  

主要癥狀包括呼吸困難和咯血。呼吸困難是最常見的癥狀，最初僅發(fā)生于夜間睡眠中或較大體力活動(dòng)時(shí)，隨著二尖瓣狹窄加重，勞動(dòng)耐量逐漸下降，最終靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難?？焖?a href="http://genyda.com/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常、感染、情緒激動(dòng)、妊娠等可加重或誘發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫?？┭杀憩F(xiàn)為不同形式：大咯血、痰中帶血或粉紅色泡沫痰。  

聽診：舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。二尖瓣的彈性良好時(shí)，還可聞及第一心音（S1）亢進(jìn)和出現(xiàn)高調(diào)的開瓣音。肺動(dòng)脈高壓使第二心音的肺動(dòng)脈成分（P2）亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诘腉raham-steel雜音。  

二尖瓣關(guān)閉不全  

輕度慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者可終身無癥狀，一般患者從首次風(fēng)濕熱到出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全癥狀通常要經(jīng)歷20年以上，至疾病晚期，才出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為容易疲勞、軟弱無力、心悸、勞累后氣急，以及夜間陣發(fā)性呼吸困難。  

急性二尖瓣關(guān)閉不全，特別是重度腱索或乳頭肌斷裂時(shí)，由于左心房順應(yīng)性差，左心房壓和肺血管阻力急劇增加，常表現(xiàn)為急性肺水腫。  

聽診：二尖瓣關(guān)閉不全患者的主要體征是心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳導(dǎo)，部分患者伴有震顫。  

主動(dòng)脈瓣狹窄  

輕或中度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者可終身無癥狀，少數(shù)重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者也可多年無癥狀。主動(dòng)脈瓣狹窄的主要癥狀是心絞痛、暈厥和呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫和猝死。  

聽診：最主要的體征是主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，雜音先增強(qiáng)后減弱，向頸部傳導(dǎo)，雜音的響度隨心排出量的大小而異。  

三、常見心臟瓣膜病的治療有哪些？  

二尖瓣狹窄  

1.藥物治療沒有藥物可以特異性改善二尖瓣狹窄所致的病理生理異常，對于無癥狀的竇性心律的輕度二尖瓣狹窄患者無須藥物治療。  

（1）一般治療：風(fēng)濕熱是二尖瓣狹窄的重要病因，所以應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱。感染性心內(nèi)膜炎雖少見，但仍需進(jìn)行合理預(yù)防。中、重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)。β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑可提高運(yùn)動(dòng)耐量。利尿劑或長效硝酸酯類藥物可改善呼吸困難。  

（2）房顫的治療：總體原則與一般房顫相似，包括：①復(fù)律和維持竇律；②有效控制心室率；③抗凝治療。  

（3）預(yù)防體循環(huán)栓塞：對于以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實(shí)施抗凝治療：①合并各類（陣發(fā)、持續(xù)或永久）房顫；②既往有栓塞史（即使為竇律者）；③合并左心房血栓；④左房增大（左房內(nèi)徑＞50mm或左房容量＞60ml/m2）。抗凝推薦華法林。  

2.經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)主要用于瓣膜無明顯鈣化，彈性尚可，且左心房無血栓的單純二尖瓣狹窄。  

（1）適應(yīng)證：中、重度二尖瓣狹窄且無成形術(shù)禁忌證的患者，伴有以下情況之一應(yīng)考慮成形術(shù)：①有二尖瓣狹窄相關(guān)癥狀且不適合手術(shù)；②雖無癥狀，但伴高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（既往栓塞史，近期或陣發(fā)性房顫）和（或）高危血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)（靜息肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg，或需接受非心臟大手術(shù)，或要求妊娠）。  

（2）禁忌證：①輕度二尖瓣狹窄；②左心房血栓形成；③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全；④嚴(yán)重瓣膜鈣化；⑤同時(shí)伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變；⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù)；⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、永久性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史。  

3.外科治療主要為二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)和置換術(shù)。如條件允許，盡可能考慮修補(bǔ)術(shù)，且優(yōu)先選擇直視手術(shù)。  

適應(yīng)證：有癥狀的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的中、重度二尖瓣狹窄患者如存在以下情況之一應(yīng)考慮外科治療：①合并中、重度二尖瓣關(guān)閉不全；②盡管抗凝治療，但仍有左心房血栓形成；③嚴(yán)重瓣膜鈣化；④嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓＞60mmHg）；⑤無法開展經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。  

二尖瓣關(guān)閉不全  

1.內(nèi)科治療主要用于代償?shù)穆远獍觋P(guān)閉不全，以及對癥治療。接受內(nèi)科治療的患者應(yīng)定期復(fù)查。一旦癥狀惡化、輔助檢查示心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或左心室功能惡化時(shí)，應(yīng)盡快外科干預(yù)。  

（1）病因治療：如果是感染性心內(nèi)膜炎或心肌病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全，可直接治療病因。  

（2）血管擴(kuò)張劑：可減輕前負(fù)荷，降低反流分?jǐn)?shù)。  

（3）其他：如果有房顫可用洋地黃藥物和抗凝劑治療。明顯心力衰竭時(shí)可用利尿劑。  

（4）二尖瓣脫垂的治療：①不需要常規(guī)預(yù)防心內(nèi)膜炎；②有心律失常表現(xiàn)者可能需要電生理檢查明確心律失常類型和（或）射頻消融；β受體拮抗劑能改善心悸癥狀；③提倡健康的生活方式，如戒煙、戒酒、不飲用咖啡。  

2.外科治療目前二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術(shù)包括二尖瓣修補(bǔ)和瓣膜置換。  

手術(shù)治療適應(yīng)證：急性重度二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)考慮緊急外科手術(shù)。另外，慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者如伴有以下情況之一也應(yīng)考慮外科手術(shù)：①有二尖瓣反流癥狀且無嚴(yán)重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收縮末內(nèi)徑＜55mm）；②無癥狀，但伴有以下情況之一：左心室功能不全（左室收縮末內(nèi)徑≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出現(xiàn)的房顫，或伴肺動(dòng)脈高壓（靜息態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg），或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。  

主動(dòng)脈瓣狹窄  

治療主要分三部分，分別為內(nèi)科治療、外科手術(shù)和介入（球囊瓣膜成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)）治療。  

1.內(nèi)科治療  

（1）教育：可根據(jù)患者狹窄的程度，適當(dāng)限制體力活動(dòng)。  

（2）藥物治療：對無癥狀患者一般不主張藥物治療，一旦出現(xiàn)癥狀建議手術(shù)。對于出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)的正在等待或不適合手術(shù)/經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)的患者可用地高辛、利尿劑、ACEI/ARB治療，慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。  

2.外科治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者伴以下情況之一者推薦主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)：①有主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)癥狀。②無癥狀，但符合以下條件之一者：LVEF＜50%并排除其他原因所致；或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示與主動(dòng)脈瓣狹窄明確相關(guān)的癥狀或出現(xiàn)血壓下降；或?yàn)闃O重度主動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣峰流速＞5.5m/s）；或伴嚴(yán)重瓣膜鈣化且跨瓣流速峰值增加≥0.3m/（s?年）。③中、重度主動(dòng)脈瓣狹窄并需接受冠狀動(dòng)脈搭橋、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)。  

3.介入治療包括球囊瓣膜成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)。  

（1）球囊瓣膜成形術(shù)：主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)目前僅用于：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者接受瓣膜手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)的術(shù)前過渡；②有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者需接受緊急非心臟大手術(shù)時(shí)；③手術(shù)禁忌且不適合行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)患者的姑息處理。  

（2）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)：是通過經(jīng)皮途徑或經(jīng)心尖途徑用微創(chuàng)傷方法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣移植。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣移植術(shù)主要用于因嚴(yán)重并發(fā)癥而不適合常規(guī)手術(shù)的有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者。  

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全  

1.急性  

（1）外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)術(shù)）：為根本措施。  

（2）內(nèi)科治療：一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)盡量在Swan-Ganz導(dǎo)管床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行。靜脈滴注硝普鈉對降低前后負(fù)荷、改善肺淤血、減少反流量和增加排血量有益。也可酌情經(jīng)靜脈使用利尿藥和正性肌力藥物。β受體拮抗劑應(yīng)慎用，因?yàn)槠鋾?huì)抑制代償性的心動(dòng)過速。  

2.慢性  

（1）外科治療：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，有以下情況之一者推薦手術(shù)治療：①有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相關(guān)癥狀；②無癥狀，但伴左心室收縮功能下降（靜息LVEF≤50%），或伴嚴(yán)重左心室擴(kuò)大[左心室舒張末內(nèi)徑＞70mm，或左心室收縮末內(nèi)徑＞50mm（患者體型偏小時(shí)用體表面積校正為＞25mm/m2）]；③需要冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)。  

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的外科治療主要有以下方式：①瓣膜置換術(shù)。②瓣膜修補(bǔ)術(shù)。③主動(dòng)脈根部置換術(shù)。  

（2）內(nèi)科治療：心臟收縮功能正常，且無癥狀的輕-中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，可在密切隨訪觀察病情的情況下，給予內(nèi)科治療。  

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第20期）

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