臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第30期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：  

問題索引：  

【問題】  

一、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

二、支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

三、病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

具體解答  

一、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)  

1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點表現(xiàn)有：  

①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因；  

②起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時內(nèi)體溫升至39?40℃，或呈稽留熱，全身肌肉酸痛；  

③胸痛，并可放射至肩部或腹部；  

④咳嗽、咳痰，但痰少，可帶血或呈鐵銹色；  

⑤食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。  

2.體征呈急性熱病容，口角及鼻周可有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染；累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。早期肺部可無明顯異常體征。肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時，可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。  

本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內(nèi)恢復(fù)正常，其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。  

治療  

1.抗菌藥物治療為降低病死率，必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬?480萬U/d，靜脈滴注，每6?8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬?3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物；對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G320萬U靜脈滴注，每4?6小時1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類，或萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。  

2.支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1?2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2＜60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。  

3.并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發(fā)胸腔積液的患者，應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對因治療不當(dāng)并發(fā)膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。  

二、支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)  

1.癥狀起病較緩慢，多有咽痛、咳嗽、發(fā)熱、頭痛、肌痛、耳痛、腹瀉、食欲缺乏、乏力等。咳嗽多為發(fā)作性干咳，夜間為重，或有少量黏液，持久性的陣發(fā)性劇咳為支原體肺炎較為典型的表現(xiàn)。發(fā)熱可持續(xù)2?3周，多為中等熱度，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。  

2.體征可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。皮膚可見斑丘疹和多形紅斑。胸部可無明顯體征。  

治療  

本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。對癥狀較重者，早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀，縮短病程。首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。因肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素?zé)o效。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查結(jié)果，選用針對性的抗生素治療。  

三、病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)  

①有季節(jié)性，起病較急。在急性流感癥狀尚未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠明顯。重癥者表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等；  

②一般無明顯胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音；  

③白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍；  

④痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長；  

⑤胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實變或融合，呈小片浸潤，甚至大片密致影如“白肺”。  

治療  

以對癥治療為主，原則上不宜應(yīng)用抗生素作為預(yù)防細(xì)菌感染。注意隔離消毒，保持空氣流通，預(yù)防交叉感染。補(bǔ)充足量水分、維生素及蛋白質(zhì)，保持呼吸道通暢等。對重癥患者按重癥肺炎處理?？共《局委熌壳疤禺愋暂^強(qiáng)的藥物有：  

①流感病毒感染早期(48小時內(nèi)）選用金剛烷胺(金剛胺），成人每次100mg，早晚各1次，連用3～5天；神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋），150mg/d，分2次，連用5天。  

②皰疹病毒、水痘病毒感染可選用阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷），每次5mg/kg，靜脈滴注，3次/d，連用7天；對于免疫缺陷患者的皰疹病毒，水痘病毒感染可選用阿糖胞苷，5～15mg/（kg·d），靜脈滴注，每10～14天為1個療程。  

③巨細(xì)胞病毒感染選用更昔洛韋，7.5～15mg/（kg·d），連用10～15天。  

④呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染可選用利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑），0.8～1g/d，分3～4次服用，靜脈滴注或肌注；每日10～15mg/kg，分2次。對疑診流感病毒感染的患者一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病小于2天的高?；颊呒疤幱?a href="http://www.genyda.com/jibing/liugan/" target="_blank" title="流感" class="hotLink">流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。  

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第31期）

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