臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第12期

問題索引：

一、【問題】男性，35歲。2個月前由高處跌落，發(fā)生第1腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，CT片顯示脊髓被向后突出的第1腰椎后緣骨嵴壓迫。此時應采用？

二、【問題】12歲女孩，左膝關節(jié)彌漫性腫脹已10個月。自覺輕度疼痛，無外傷史，檢查見左膝關節(jié)腫脹，X線片顯示肌肉分層不清，骨質(zhì)輕度疏松，無破壞，可能為？

三、【問題】患者外傷致腓骨小頭處骨折，傷后患足不能背屈，其原因是？

具體解答：

一、【問題】男性，35歲。2個月前由高處跌落，發(fā)生第1腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，CT片顯示脊髓被向后突出的第1腰椎后緣骨嵴壓迫。此時應采用？

A.自身功能復位

B.雙踝懸吊復位

C.椎板切除減壓術

D.兩桌法復位

E.椎管側(cè)后方減壓術

【解答】C項只作為干擾項存在——椎板切除減壓術適用于發(fā)育性或繼發(fā)性椎管狹窄的患者，其椎管矢狀徑小于10mm，或在10～12mm而椎體后骨贅大于3mm以上，或脊髓造影顯示脊髓后方有明顯壓跡者。

E項

⑴屈曲型壓縮骨折合并不全或完全截癱，X線片或CT檢查顯示椎體明顯后凸或脫位，導致椎管前后徑狹窄；

⑵經(jīng)后路椎板切除減壓術后，感覺恢復，而運動恢復不滿意者；或感覺、運動恢復到一定程度后不再進步，而X線片或CT檢查顯示脊髓前受壓者；

⑶不全截癱，經(jīng)非手術治療1～3月，脊髓功能恢復不滿意，而X線片或CT檢查顯示脊髓前方受壓者。

患者2月前發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，CT顯示脊髓被向后突出的第一腰椎后緣壓迫。診斷1、第一腰椎壓縮性骨折 2、陳舊性脊髓損傷 截癱。出現(xiàn)脊髓損傷時，要盡早治療，傷后6小時是黃金時期，24小時內(nèi)是急性期。治療方式是整復骨折脫位，使脊髓損減壓并穩(wěn)定脊柱。應盡早恢復椎管矢狀徑。

在這道題里，依據(jù)題意，首先要做的是治療陳舊性脊髓損傷所造成的不全癱。A、B、D都不正確。患者骨折發(fā)生在胸腰段，只有E選項是可選的。

二、【問題】12歲女孩，左膝關節(jié)彌漫性腫脹已10個月。自覺輕度疼痛，無外傷史，檢查見左膝關節(jié)腫脹，X線片顯示肌肉分層不清，骨質(zhì)輕度疏松，無破壞，可能為？

A.左膝關節(jié)結(jié)核性滑膜炎

B.左膝關節(jié)風濕性關節(jié)炎

C.左膝關節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

D.左膝關節(jié)滑膜瘤

E.左膝關節(jié)類風濕性滑膜炎

【解答】此題問的是可能的診斷，在常見的小兒關節(jié)疾病中。無外傷史，輕微痛。腫脹。X線片顯示肌肉分層不清，骨質(zhì)輕度疏松，無破壞應考慮結(jié)核。

結(jié)核性滑膜炎臨床表現(xiàn)：

患者多為兒童或青少年，常為單發(fā)，雙側(cè)很少同時受累。結(jié)核性滑膜炎也有腫脹，積液，慢性過程等特征，但關節(jié)呈彌漫性腫脹，疼痛，不紅不熱，浮髕試驗陽性。穿刺液為黃色渾濁液體。細菌培養(yǎng)有可能有結(jié)核桿菌生長?；颊呖赡馨橛形绾蟮蜔?、盜汗、周身乏力、消瘦等全身癥狀?；灆z查血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性。照片僅見軟組織腫脹。如果侵犯軟骨或骨質(zhì)，會出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)考慮選A.

三、【問題】患者外傷致腓骨小頭處骨折，傷后患足不能背屈，其原因是？

A.脛前肌損傷

B.坐骨神經(jīng)損傷

C.脛后肌損傷

D.腓總神經(jīng)損傷

E.脛后神經(jīng)損傷

【解答】坐骨神經(jīng)由L4、5和S1、2、3神經(jīng)根組成。損傷原因多由股部或臀部火器傷引起，有時髖關節(jié)脫臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。

臨床表現(xiàn)：髖關節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導致膝關節(jié)不能屈、踝關節(jié)與足趾運動功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關節(jié)呈伸直狀態(tài)，行走時呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則股后部肌肉正常，膝關節(jié)屈曲功能保存。

腓總神經(jīng)損傷：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。概述：周圍神經(jīng)損傷是常見的外傷，可以單獨發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運動，感覺和營養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。閉合性損傷，如關節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經(jīng)；骨筋膜室綜合征對神經(jīng)血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經(jīng)；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經(jīng)；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經(jīng)。開放性損傷，如銳器切割和火器傷致神經(jīng)斷裂；機器絞傷或撕脫傷等；這類神經(jīng)損傷范圍有時可達20-30厘米，治療困難，預后差。所以此題選D.

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