臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第5期：

問題索引：

一、【問題】陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮。首選藥物是？

二、【問題】女性，20歲。勞累后心悸，氣短5年。查體：心尖部有抬舉感，BP120/50mmHg，肱動(dòng)脈聞及槍擊音，股動(dòng)脈處可聞及杜柔雙重音，X線片示左房、左室大，最可能的診斷是？

三、【問題】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心力衰竭者首選？

具體解答：

一、【問題】陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮。首選藥物是

A.慢心律

B.普羅帕酮

C.奎尼丁

D.β受體阻滯劑

E.鈣離子通道阻滯劑

【解答】對(duì)于合并有慢性器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)性室早，禁用Ⅰ類抗心律失常藥，因可增加死亡率；而應(yīng)該首選β受體阻滯劑，可降低死亡率、再梗死率，此為心肌梗死的二級(jí)預(yù)防措施，所以選D.而急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因。

二、【問題】女性，20歲。勞累后心悸，氣短5年。查體：心尖部有抬舉感，BP120/50mmHg，肱動(dòng)脈聞及槍擊音，股動(dòng)脈處可聞及杜柔雙重音，X線片示左房、左室大，最可能的診斷是

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全

C.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

D.風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.擴(kuò)張型心肌病

【解答】心尖部有抬舉感提示左心室肥厚。

心尖部有抬舉感，肱動(dòng)脈可及槍擊音，股動(dòng)脈處可聞及Dttroziez雜音，均為主動(dòng)脈關(guān)閉不全最為典型的體征。

肱動(dòng)脈可及槍擊音，股動(dòng)脈處可聞及杜柔雙重音：這是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的體征！

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室舒張期血液由主動(dòng)脈返流回左心室，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，形成舒張期負(fù)擔(dān)過重，左心室舒張壓上升，導(dǎo)致左房壓增高，久之，導(dǎo)致左房、左室增大。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心室舒張期血液由主動(dòng)脈返流回左心室，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，形成舒張期負(fù)擔(dān)過重。久之，左心室擴(kuò)張肥厚進(jìn)行代償，一旦代償機(jī)制失調(diào)，便會(huì)發(fā)生心力衰竭。

二尖瓣狹窄嚴(yán)重時(shí)由于長期嚴(yán)重的左心房和肺靜脈高壓，而使肺小動(dòng)脈發(fā)生反應(yīng)性痙攣，肺動(dòng)脈壓力逐漸升高。久之，小動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生纖維硬化，形成肺動(dòng)脈高壓，于是右心室發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥厚。當(dāng)右心室代償失調(diào)后，臨床上便出現(xiàn)肝大和下肢浮腫等右心衰竭的表現(xiàn)。故答案選D.

三、【問題】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心力衰竭者首選？

A.靜滴利多卡因

B.靜注維拉帕米

C.口服苯妥英鈉

D.靜滴百分之十氯化鉀

E.口服美西律

【解答】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急性發(fā)作期，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做出適當(dāng)處理。如患者心功能和血壓正常，可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。藥物治療可選擇鈣拮抗藥，靜注維拉帕米或地爾硫卓，故選B.

無心力衰竭者首選異搏定（即維拉帕米）5mg稀釋后緩慢靜推，無效時(shí)可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時(shí)2小時(shí)后追加0.2mg，24小時(shí)總量不超過1.2mg.快速靜推ATP20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或上述方法無效時(shí)可選用同步直流電復(fù)律，能量在100～200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

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