醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家匯總整理了2019年臨床醫(yī)師資格考試《精神神經(jīng)系統(tǒng)》考點匯總，請各位考生下載閱讀！
| 知識點名稱 | 知識點內容（必填） |
| 神經(jīng)病學感覺系統(tǒng)、腦室系統(tǒng)與腦脊液 | 感覺系統(tǒng) ?。ㄒ唬\感覺和深感覺感覺 分為特殊感覺（視、聽、嗅、味等）和一般感覺，后者又包括淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）、深感覺（運動覺、位置覺和震動覺）以及復合感覺（實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺和重量覺等），本節(jié)僅介紹一般感覺。 1.淺感覺解剖生理 各種感覺的傳導徑路均由三個向心的感覺神經(jīng)元互相連接組成，其中第二個神經(jīng)元是交叉的，故感覺中樞與外周的關系與運動系統(tǒng)同樣是對側性支配的。 ?。?）痛覺和溫度覺:第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，突起呈T形分叉，周圍支至皮膚和黏膜；中樞支經(jīng)后根進入脊髓后角，該處的第二神經(jīng)元發(fā)出的纖維；經(jīng)前連合交叉至對側側索成脊髓丘腦側束上行（由內到外分別傳導來自頸胸腰骶段的感覺），終止于丘腦外側核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內囊后肢至大腦皮層中央后回的感覺區(qū)。 ?。?）觸覺：第一神經(jīng)元在脊髓后根節(jié)，周圍支至皮膚；中樞支經(jīng)后根進入脊髓后索，一部分（傳導識別性觸覺者）直接在后索內上升與深感覺徑路相同。其余（傳導一般輕觸覺者）終止于后角細胞，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)前連合，交叉至對側前索成脊髓丘腦前束上行，終止于丘腦外側核。再由此處第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。 2.深感覺解剖生理 第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內，周圍支分布于肌肉、關節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入脊髓后索上升成薄束（在內側）和楔束（在外側），二者分別終止于延髓的薄束核和楔束核。由此處的第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對側形成內側丘系上行，終止于丘腦外側核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。一部分觸覺亦通過楔束、薄束傳導。 ?。ǘ└杏X障礙的臨床表現(xiàn) 感覺障礙的癥狀可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。 1.抑制性癥狀 感覺徑路被破壞后功能受抑制時，出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退。感覺缺失系指在意識清楚時對刺激不發(fā)生感覺反應。感覺缺失有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失等。在同一部位各種感覺均缺失，稱為完全性感覺缺失。如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存者，稱為分離性感覺障礙。感覺減退是指對刺激的感受程度和能力下降。 2.刺激性癥狀 感覺傳導徑路受到刺激或興奮性增高時，對刺激的感受增強或反常。 （1）感覺過敏：輕微刺激產(chǎn)生明顯的感受。 ?。?）感覺多度：感覺閾值增高，刺激后不馬上感受（潛伏期延長），感覺到刺激時伴隨定位不確定的明顯不適感，并持續(xù)較長時間。 ?。?）感覺異常：在無刺激情況下，產(chǎn)生各種感覺，即自發(fā)性感覺。 ?。?）感覺倒錯：一種感覺刺激被感受為另一種感覺。多見于非疼痛性刺激被感受為疼痛。 ?。?）疼痛：疼痛是指伴有明顯不適的感覺，多由傷害性刺激所致。疼痛包括自發(fā)性和誘發(fā)性兩類。自發(fā)性疼痛為感覺異常的一種，無傷害性刺激時，感受到各種類型的疼痛。誘發(fā)性疼痛可為感覺過敏或感覺過度的一種，也可為感覺倒錯的一種（即非傷害性刺激被感受為疼痛，又稱為allodynia）。 ?。ㄈ└杏X障礙的定位診斷 1.周圍神經(jīng) 周圍神經(jīng)末梢受損時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺減退，呈手套或襪型；周圍神經(jīng)某一神經(jīng)干受損時，出現(xiàn)其支配區(qū)域的條、塊狀各種感覺障礙。 2.后根 脊髓后根受損后，其支配區(qū)內皮膚出現(xiàn)節(jié)段性帶狀分布的各種感覺缺失或減退。但也有相應后根的放射性疼痛，稱根性疼痛。 3.脊髓 脊髓后角損害時可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙，但深感覺和觸覺存在（分離性感覺障礙）。脊髓半切損傷時，受損節(jié)段平面以下同側深感覺障礙，對側痛溫覺障礙。脊髓橫貫性病變，病變平面以下的全部感覺喪失，同時有截癱和大小便功能障礙。 4.腦干 延髓外側和腦橋下部病變時，由于損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，可引起對側半身分離性感覺障礙（痛、溫覺缺失而觸覺存在）或同側面部痛、溫度覺缺失，為交叉性感覺障礙；一側腦橋上部和中腦的內側丘系病變引起對側偏身和面部的感覺障礙。 5.丘腦 丘腦病變引起對側偏身感覺減退或缺失，還可伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度。 6.內囊 內囊受損引起對側偏身感覺減退或缺失，常伴有偏癱或偏身感覺障礙。 7.皮質 因皮質感覺區(qū)范圍廣，病變只損害其中一部分，故常表現(xiàn)為對側單個肢體分布的感覺減退或消失，其特點為復合性感覺障礙。皮質感覺中樞的刺激性病灶可引起感覺型癲癇發(fā)作。 （四）腦室系統(tǒng)與腦脊液（2019大綱新增內容） 1.腦室系統(tǒng)包括兩個側腦室、一個第三腦室和一個第四腦室。腦脊液：由腦室中的脈絡叢產(chǎn)生經(jīng)過側孔和正中孔進入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)過蛛網(wǎng)膜絨毛回吸收到硬膜竇的靜脈血流內。成人腦脊液總量平均為130～140ml。成人臥位腰部的腦脊液壓力為80～180mmH2O。 2.臨床表現(xiàn) 腦室及腦脊液循環(huán)異常：顱內壓升高（常見于顱內占位性病變、顱內感染、腦血管病等）；顱內壓降低（常見于嚴重脫水、脊髓壓迫癥、穿刺位置不當或穿刺針阻塞等）；腦脊液檢查及癥候：腦脊液為無色透明的水樣液體，中細胞成分很少（0～5個/ml），蛋白質含量極微（0.15～0.45g/L），還有少量的葡萄糖及離子。 |
| 面神經(jīng)炎 | 面神經(jīng)炎 1.病因：未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導致面神經(jīng)受壓。風寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導致神經(jīng)缺血水腫。 2.臨床表現(xiàn) ?。?）可發(fā)生于任何年齡，男性略多。急性起病。病初可伴乳突區(qū)、耳內或下頜角疼痛。 （2）患側表情肌癱瘓，多為單側性，雙側多見于格林巴利綜合征。 （3）損傷部位不同表現(xiàn)不一致。鼓索以上的面神經(jīng)病變、發(fā)出鐙骨肌支以上受損、膝狀神經(jīng)節(jié)病變（稱Hunt綜合征）。 3.診斷及鑒別診斷 ?。?）診斷：本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。 ?。?）鑒別診斷： 格林巴利綜合征：可出現(xiàn)雙側性周圍性面癱，對稱性肢體癱瘓和腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。 中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并發(fā)耳源性面神經(jīng)麻痹；腮腺炎、腫瘤和化膿性下頜淋巴結炎所致者有原發(fā)病史和特殊癥狀。顱后窩腫瘤或腦膜炎引起周圍性面癱起病緩慢，有原發(fā)病表現(xiàn)及其他腦神經(jīng)受損。 4.治療： ?。?）急性期可口服皮質激素，如系帶狀皰疹感染引起Hunt綜合征可口服無環(huán)鳥苷。 （2）維生素B族類。 ?。?）理療。 ?。?）預防眼部合并癥。 |
| 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 | 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 1.病因：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（又稱格林-巴利綜合征，GBS）的確切病因不清，可發(fā)生于感染性疾病、疫苗接種或外科處理后，也可無明顯誘因?？漳c彎曲菌感染與本病有關，還可能與巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒（HBV）和人類免疫缺陷病毒（HIV）等感染有關。 2.臨床特點 （1）多數(shù)病前1～4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接種史。 ?。?）急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對稱性弛緩性癱瘓，嚴重出現(xiàn)四肢完全性癱、呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。 ?。?）感覺主訴通常不如運動癥狀明顯。 ?。?）少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹。 ?。?）自主神經(jīng)功能紊亂癥狀較明顯。 （6）GBS可有變異型急性運動軸索型神經(jīng)??；急性運動感覺軸索型神經(jīng)??；Fisher綜合征及不能分類的GBS：包括“全自主神經(jīng)功能不全”和極少數(shù)復發(fā)型GBS。 ?。?）腦脊液蛋白細胞分離是本病特征性表現(xiàn)，這在起病后兩周較為明顯 ?。?）電生理檢查運動及感覺神經(jīng)傳導速度（NCV）明顯減慢、失神經(jīng)或軸索變性的證據(jù)。早期可有F波或H反射延遲或消失。 ?。?）腓腸神經(jīng)活檢顯示脫髓鞘和炎性細胞浸潤提示GBS。 3.診斷及鑒別診斷 ?。?）診斷：根據(jù)病前的感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性下運動神經(jīng)元癱瘓，感覺異常及腦神經(jīng)受累，CSF蛋白細胞分離及早期F波或H反射延遲等診斷不難。 ?。?）鑒別診斷 1）低血鉀型周期性癱瘓起病快，恢復也快，無感覺障礙，血鉀低，腦脊液正常。 2）脊髓灰質炎多在發(fā)熱數(shù)日后出現(xiàn)癱瘓，常累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累。 3）功能性癱瘓根據(jù)神經(jīng)體征不固定、腱反射活躍及精神誘因等鑒別。 4.治療 （1）病因治療：血漿交換；免疫球蛋白靜脈滴注；激素應用與否尚有爭議。 （2）輔助呼吸。 （3）對癥治療和預防并發(fā)癥。 |
| 脊髓壓迫癥 | 脊髓壓迫癥 1.常見病因：最常見的病因是轉移瘤。 ?。?）脊柱病變：如外傷，椎間盤突出和腫瘤等。 （2）硬脊膜病。 ?。?）脊髓和神經(jīng)根的病變：常見的是腫瘤，以轉移瘤多見。 2.臨床表現(xiàn)：急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害、常伴有脊髓休克。 ?。?）刺激期：神經(jīng)根痛（背后疼痛）。 ?。?）脊髓部分受壓期：脊髓半切（Brown-Seguard）綜合征（對淺同深）。 ?。?）脊髓癱瘓期：全橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺都沒有了）。 3.診斷與鑒別診斷：脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點 ?。?）肌肉、感覺障礙順序 髓外——多自遠端開始向心發(fā)展，常有脊髓半橫斷表現(xiàn)（脊髓半切綜合征）； 髓內——多自壓迫水平向遠端發(fā)展，可有感覺分離。 ?。?）脊髓碘劑造影 髓外——阻塞面光滑呈杯口狀； 髓內——脊髓呈梭形膨大。 （3）MRI 髓外——髓外腫塊，脊髓移位； 髓內——脊髓呈梭形膨大。 4.治療：盡快手術。 |
| 顱骨骨折 | 顱骨骨折 按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。 1.顱蓋骨骨折： （1）顱骨線狀骨折診斷：顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診。 ?。?）凹陷性骨折的手術指征：只要傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙、開放性的，都需要手術。 2.顱底骨折： ?。?）顱底結構： 1）篩板：嗅神經(jīng)； 2）破裂孔：頸內動脈（最大的供血動脈）； 3）棘孔：腦膜中動脈。 ?。?）顱前窩骨折——熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏。 （3）顱中窩骨折——耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會出現(xiàn)耳漏。 （4）顱后窩骨折——Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑。 ?。?）顱底骨折的處理原則：顱底骨折本身無需特別治療，合并腦脊液漏需要預防顱內感染。 1）頭高位臥床休息； 2）避免用力咳嗽打噴嚏及便秘； 3）預防感染； 4）不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔； 5）腦脊液漏停止前不做腰穿； 6）治了一個月，腦脊液還有漏需要手術； 7）合并視神經(jīng)損傷，應爭取在12小時內行視神經(jīng)探查減壓術。 |
| 缺血性卒中的臨床表現(xiàn)及輔助檢查 | 缺血性卒中的臨床表現(xiàn)及輔助檢查 多見于老年人群，常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等個人疾病史，易有吸煙、不運動等不良生活方式以及家族性心腦血管病病史。少數(shù)患者起病前近期可有TIA史。多數(shù)為靜態(tài)發(fā)病，在24小時內達到高峰,約1/3可在48~72小時內進展?？焖倨鸩∏已杆俚竭_高峰者，多提示為栓塞性。 輔助檢查： ?。?）腦CT檢查：發(fā)病6小時內多正常，24小時后病灶呈邊界不清的低密度改變。腦CT檢查對于排除出血有很大幫助。 （2）腦MRI檢查：起病數(shù)小時后病灶表現(xiàn)為T1加權低信號、T2加權高信號。彌散加權成像（DWI）可在起病2小時內顯現(xiàn)病灶，為早期診斷的重要方法。 ?。?）腦血管檢查：頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管照影、MRI血管造影及數(shù)字減影血管照影等方法有助于評估血管通暢性（狹窄、閉塞）及管壁情況（斑塊性質、大小、潰瘍等）。 ?。?）其他檢查：對疑似心源性卒中者應積極開展心動超聲檢測、長程心律檢測等。 |
| 腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防 | 腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防 1.腦出血的診斷與鑒別診斷 ?。?）診斷：中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診急性期可見高密度血腫。 ?。?）鑒別診斷 1）高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。 2）外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。 3）腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。 2.急性期治療方法 ?。?）內科治療：患者臥床，保持安靜。重癥應嚴密觀察各項生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。①緊急處理血壓；②控制血管源性腦水腫；③如有必要可早期（＜3小時）給予抗纖溶藥物；④保證營養(yǎng)和維持水電解質平衡；⑤防治并發(fā)癥。 ?。?）外科治療。 高血壓顱內血腫手術適應證：自在發(fā)病后6～24h內進行，適應證為：①小腦出血血腫＞10ml、可考慮手術治療；血腫＞20ml或有腦干受壓征應緊急手術；②殼核出血血腫＞40ml，顱內壓增高可能形成腦疝者；③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水。 |
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