為了幫助二試考生及時復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家更新2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師二試?？紲y評試卷的內(nèi)容，本期為第三單元（A3/A4）的內(nèi)容，詳情如下：

1.男，45歲。右下腹隱痛4個月，近2個月來乏力、消瘦，常有低熱，查體：

結(jié)膜蒼白，右側(cè)腹部5cm×3cm腫塊?；灒篐b95g/L.

1）為明確診斷，最有意義的檢查方法是

A.直腸指檢

B.腹部CT

C.X線鋇劑灌腸

D.纖維結(jié)腸鏡

E.X線氣鋇雙重對比造影

【正確答案】D

【答案解析】右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血，腹部腫塊為主；左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻，便秘，腹瀉，便血為主。本病可考慮為升結(jié)腸癌。確診的方法為纖維結(jié)腸鏡取病理。

2）若檢查診斷為升結(jié)腸癌，最佳手術(shù)方式是

A.升結(jié)腸造瘺術(shù)

B.右半結(jié)腸切除術(shù)

C.全結(jié)腸切除術(shù)

D.升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除術(shù)

E.升結(jié)腸及末段回腸切除術(shù)

【正確答案】B

【答案解析】右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌。

2.一位45歲男性腹水住院患者，2天前嘔血800ml，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，早晨躁動不安，認人不清，查體：輕度黃疸，結(jié)膜無蒼白，撲翼樣震顫（+），腹膨隆，腹部移動性濁音（+），四肢張力增強。

1）最有助于診斷的輔助檢查是

A.血氨測定

B.血清電解質(zhì)測定

C.腹水常規(guī)

D.腦CT

E.腦脊液

【正確答案】A

【答案解析】患者考慮為肝硬化腹水，嘔血后胃腸道積血為促使血氨升高的重要因素，此時出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)該檢查血氨明確診斷。

2）目前對該患者躁動的治療，下列哪項最合適A.巴比妥鈉

B.安定

C.異丙嗪

D.乳果糖

E.水合氯醛

【正確答案】C

【答案解析】肝性腦病患者，巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑能夠誘發(fā)或加重肝性腦病，故禁用。若患者出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。

3.男，57歲。3個月來腹脹、水腫，1周來加重伴腹痛。20年前曾發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）。查體：可見肝掌及蜘蛛痣。蛙狀腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹壓痛，無明顯反跳痛，移動性濁音陽性?；灒貉宓鞍?4g/L，球蛋白31g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L.

1）該患者最必要的檢查是

A.腹水常規(guī)+細菌培養(yǎng)

B.尿常規(guī)及尿鈉檢測

C.腹部B超檢查

D.腹部CT檢查

E.胃鏡檢查

【正確答案】A

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為慢性乙型肝炎肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎，因此該患者最必要的檢查為腹水常規(guī)加細菌培養(yǎng)。

2）該患者最可能的并發(fā)癥是

A.電解質(zhì)紊亂

B.腸梗阻

C.自發(fā)性腹膜炎

D.代謝性酸中毒

E.肝腎綜合征

【正確答案】C

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并發(fā)癥是自發(fā)性腹膜炎。

3）該患者最可能的基本診斷是

A.原發(fā)性肝癌

B.乙型肝炎肝硬化

C.慢性乙型肝炎

D.原發(fā)性腎病綜合征

E.結(jié)核性腹膜炎

【正確答案】B

【答案解析】患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結(jié)合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

4.女，39歲。嘔吐、腹瀉2天，煩躁不安半天急診入院。查體：BP120/80mmHg，神志恍惚鞏膜中度黃染，頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺未見異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm.雙上肢散在出血點，Hb90g/l，WBC2.22×109/l，血糖7.0mmol/l，尿糖（+），尿酮（-），尿鏡檢（-）。

1）最可能的診斷是

A.肝性腦病

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

D.尿毒癥

E.腦血管病

【正確答案】A

【答案解析】患者有黃疸、蜘蛛痣、脾大、出血傾向，結(jié)合Hb降低，考慮肝硬化功能減退代償期，在嘔吐、腹瀉的誘因下出現(xiàn)意識障礙，可能合并肝性腦病。尿鏡檢排除尿毒癥。尿酮排除糖尿病酮癥酸中毒。血糖7.0mmol/l排除高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。綜上，考慮患者為肝硬化合并肝性腦病。

2）對確診最有價值的輔助檢查是

A.血氣分析

B.腹部CT

C.腎功能

D.肝功能

E.血氨

【正確答案】E

3）對此患者的治療，下列各項中不正確的是

A.禁食蛋白質(zhì)

B.口服乳果糖

C.靜滴精氨酸

D.肥皂水灌腸

E.補充支鏈氨基酸

【正確答案】D

【答案解析】肝性腦病時可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸以減少氨從腸道的吸收，堿性液可增加氨的吸收。禁食蛋白質(zhì)可減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？诜楣强山档湍c道PH值。靜滴精氨酸可改善堿中毒。補充支鏈氨基酸可減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)。

5.男性，65歲，既往體健，近期發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，無痛，活動較好，活檢為轉(zhuǎn)移性腺癌。

1）有確診意義的檢查為

A.上消化道造影

B.便潛血檢查

C.糞便脫落細胞檢查

D.纖維胃鏡檢查

E.腹部B超

【正確答案】D

【答案解析】左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌，原發(fā)灶一般來源于胃腸道，纖維胃鏡可以直視下活檢，有確診意義。

2）檢查確診為胃小彎側(cè)腺癌，該病人的治療原則是A.手術(shù)+化療

B.姑息性胃腸吻合術(shù)

C.放射治療

D.根治性胃大部切除，左鎖骨上淋巴結(jié)清除術(shù)E.全胃切除

【正確答案】A

【答案解析】晚期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故該患者已經(jīng)處于晚期，外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療進展期胃癌的主要手段，輔助化療能使腫瘤縮小。故此題選A.

6.男，60歲。上腹部規(guī)律性疼痛，多是飯后疼，診斷為胃潰瘍，近1個月因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

1）該患者術(shù)后5天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是A.小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜壞死脫落

D.應(yīng)激性潰瘍

E.術(shù)后胃內(nèi)殘余血

【正確答案】C

【答案解析】胃大部分切除后并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，主要為吻合口出血。若發(fā)生手術(shù)后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

2）術(shù)后10天，可進流食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該患者可選擇的治療措施不包括A.胃腸減壓

B.輸血

C.應(yīng)用皮質(zhì)激素

D.肌內(nèi)注射新斯的明

E.即刻手術(shù)

【正確答案】E

【答案解析】本病鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應(yīng)采用禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，若非手術(shù)治療無效，選擇手術(shù)解除病因。

3）該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

A.體重減輕

B.溶血性貧血

C.腹瀉

D.脂肪瀉

E.骨病

【正確答案】B

【答案解析】由于胃大部分切除術(shù)后，胃容量減少，使攝入量不足，引起體重減輕，營養(yǎng)不良，胃次全切除后胃酸減少，壁細胞生成內(nèi)因子不足，使鐵與維生素吸收障礙，可引起缺鐵性貧血及巨幼紅細胞性貧血。食物與胰膽液不能很好混合發(fā)揮膽汁與胰酶的作用，影響脂肪的吸收。約1/3術(shù)后晚期可有鈣、磷代謝紊亂，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

7.男，22歲，因嘔吐咖啡色液體及黑便來診。既往無胃病及肝病史。查體：面色稍蒼白，血壓100/60mmHg，心率92次/分，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。1）最可能的診斷是

A.食管靜脈曲張破裂出血

B.十二指腸潰瘍并發(fā)出血

C.胃癌出血

D.佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）綜合征并發(fā)出血

E.食管賁門撕裂綜合征

【正確答案】B

【答案解析】根據(jù)題中患者的臨床癥狀與體征最可能的出血原因是十二指腸潰瘍并發(fā)出血，由于患者否認肝病史，所以食管靜脈曲張破裂出血的可能性小。胃泌素瘤（促胃液素瘤）又稱佐林格-埃利森綜合征，來源于G細胞，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃酸分泌亢進，導(dǎo)致嚴重頑固的消化性潰瘍。

2）藥物治療首選

A.質(zhì)子泵阻滯劑

B.硫糖鋁

C.生長抑素制劑

D.枸櫞酸鉍鉀

E.米索前列醇

【正確答案】A

【答案解析】根據(jù)患者病因考慮十二指腸潰瘍出血，應(yīng)選擇質(zhì)子泵阻滯劑。故選A.

3）成人出現(xiàn)大便隱血陽性時，消化道出血量至少大于

A.10ml

B.9ml

C.8ml

D.6ml

E.5ml

【正確答案】E

【答案解析】成人出現(xiàn)大便隱血陽性時，消化道出血量至少大于5ml.故選E.

8.女性，28歲，發(fā)熱，反復(fù)肺部感染血，身體免疫力低下，月經(jīng)過多，近期出現(xiàn)皮膚斑點，瘀斑，牙齦出血，血象：紅蛋白67g/L，白細胞30×109/L，血小板50×109/L，骨髓穿刺：有核細胞顯著增生，以原始細胞為主中間階段細胞缺如。

1）患者出血主要原因除了

A.大量白細胞在血管中瘀滯及浸潤

B.血小板減少

C.凝血功能異常

D.感染

E.胸骨壓痛

【正確答案】E

【答案解析】白細胞多，有核細胞顯著增生，以原始細胞為主中間階段細胞缺如。考慮是急性白血病。急性白血病40%早期表現(xiàn)者出血，出血可發(fā)生在全身各部分，以皮膚斑點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血月經(jīng)過多，眼底出血可致視力障礙。大量白細胞血管中瘀滯及浸潤、血小板減少，凝血異常，以及感染是出血主要原因。

2）為了明確診斷必做的檢查是

A.血象

B.化學(xué)染色

C.凝血功能檢查

D.細菌培養(yǎng)

E.免疫學(xué)檢查

【正確答案】B

【答案解析】患者診斷考慮是急性白血病，下一步應(yīng)考慮是哪種類型的白血病，所以應(yīng)該進行化學(xué)染色檢查。

9.老年男性，近來出現(xiàn)貧血，乏力，血象：紅細胞，白細胞，血小板均降低，骨髓檢查：骨髓度在活躍以上，1/3-1/2明顯活躍，造血祖細胞體外集落培養(yǎng)“流產(chǎn)”。

1）最可能是診斷是

A.MDS

B.AA

C.PNH

D.巨幼紅細胞貧血

E.CML

【正確答案】A

【答案解析】骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細胞以病態(tài)造血，血象和骨髓：全細胞減少，多為紅細胞減少，骨髓增生度多在活躍以上，1/3-1/2明顯活躍，少部分呈增生減低，多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系以上病態(tài)造血，造血祖細胞體外集落培養(yǎng)出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”。

2）關(guān)于對該病敘述不正確的是

A.高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化

B.有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變

C.體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”

D.任何年齡均可發(fā)病，僅限男性，80%以上大于40歲

E.60%以上的患者有中性粒減少，容易出現(xiàn)發(fā)生感染

【正確答案】D

【答案解析】MDS是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為難治性一系或多系細胞減少的血液病，任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%以上患者大于60歲。造血祖細胞體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)“流產(chǎn)”。

3）該病唯一能治愈的療法是

A.異基因造血干細胞移植

B.促造血治療

C.誘導(dǎo)分化治療

D.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

E.聯(lián)合化療

【正確答案】A

【答案解析】異基因造血干細胞移植是目前唯一能治愈MDS的療法，由于MDS多為老年患者，移植相關(guān)死亡率偏高。

4）為明確患者是哪型最有價值的檢查是

A.網(wǎng)織紅細胞

B.骨髓鐵染色

C.染色體檢查

D.骨髓活檢

E.血清鐵檢查

【正確答案】B

【答案解析】考查的MDS的分型主要依據(jù)患者外周血、骨髓中原始細胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細胞數(shù)量進行分型的，其中RAS需要看環(huán)形鐵粒幼細胞的數(shù)目，所以選鐵染色，

10.43歲，農(nóng)民，因發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、軟弱無力1周入院。當(dāng)天起出現(xiàn)心慌、氣促、體溫39.6℃。體檢：面色蒼白，腓腸肌壓痛，心率124次/分，呼吸36次/分。肺部散在濕性啰音。血象：血白細胞計數(shù)9.0×109/L，中性粒細胞0.76，淋巴細胞0.24.X線攝片示：兩肺紋理增多，有散在性點狀陰影。

1）本病例最可能的診斷是

A.肺癌

B.支氣管肺炎

C.流行性出血熱

D.鉤端螺旋體病

E.肺炎

【正確答案】D

【答案解析】鉤端螺旋體病早期以急性發(fā)熱、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淺表淋巴腫大等為特征。

2）不屬于鉤端螺旋體病后發(fā)癥的是下列哪種疾病

A.后發(fā)熱

B.眼后發(fā)癥

C.反應(yīng)性腦膜炎

D.腎損害

E.閉塞性腦動脈炎

【正確答案】D

【答案解析】后發(fā)癥：少數(shù)患者在熱退之后一段時間，由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)后發(fā)癥。包括（1）后發(fā)熱。（2）反應(yīng)性腦膜炎。（3）眼后發(fā)癥。（4）閉塞性腦動脈炎。

3）本病常見的死亡原因

A.肺出血型

B.單純型

C.黃疸出血型

D.腎衰竭型

E.腦膜腦炎型

【正確答案】A

【答案解析】肺出血型：出現(xiàn)不同程度的肺出血，輕者痰中帶血或咯血，嚴重者可大量咯血甚至口鼻涌血，可有煩躁、氣促發(fā)紺、呼吸心跳加快，迅即窒息死亡。是本病常見的死亡原因。

4）引起臨床表現(xiàn)最重的是

A.黃疸出血群

B.波摩那群

C.犬群

D.流感傷寒群

E.秋季群

【正確答案】A

【答案解析】波摩那群分布最廣，是引起雨水型、洪水型的主要菌群；黃疸出血群毒力最強，是稻田型的主要菌群，引起的臨床表現(xiàn)最重。

11.男，35歲，因右膝關(guān)節(jié)腫痛3周就診，腰痛2年，查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹、有壓痛，浮髕實驗陽性，左側(cè)“4字征”陽性，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性。

1）最有意義的檢查是

A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

B.血常規(guī)

C.CT

D.抗“O”

E.超聲

【正確答案】A

【答案解析】強直性脊柱炎：多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)為主，極少累及手指關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱常有典型的影像學(xué)改變。

4字征陽性，提示腰骶椎關(guān)節(jié)病，如強直性脊柱炎，故首選檢查為A.

2）檢查類風(fēng)濕因子抗“0”均陰性，血沉28mm/h，HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)X線片提示：左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞。最可能診斷是

A.化膿性關(guān)節(jié)炎

B.骨關(guān)節(jié)炎

C.椎間盤突出

D.腰肌勞損

E.強直性脊柱炎

【正確答案】E

【答案解析】強直性脊柱炎可有家族史，RF陰性，90%以上患者HLA-B27陽性。

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