臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實戰(zhàn)模擬練習(xí)題

患者，女性，55歲。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天。

患者于1天前無明顯誘因突發(fā)右上腹絞痛，向右肩部放射，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴發(fā)熱，體溫T 38℃，無寒戰(zhàn)，大小便正常。患者曾于3個月前因“重癥胰腺炎”行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療1月。

查體：T 37.9℃，P 112次/分，BP 120/90mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染。腹部對稱，腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性，肝膽脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。

輔助檢查：血WBC 15.0×10⁹/L，N 88%。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈“雙邊征”，周圍有液性暗區(qū)，內(nèi)無結(jié)石聲影，膽總管直徑0.6cm。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標(biāo)準(zhǔn)

1.初步診斷（4分）

（1）急性膽囊炎。（3分）

（2）局限性腹膜炎。（1分）

2.診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

（1）急性膽囊炎

①40歲以上女性，急性起病。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天，伴發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。（1分）

②查體：T 37.9℃，無黃疸，上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。（1.5分）

③白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均增高。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚呈“雙邊征”，內(nèi)無結(jié)石聲影。（1分）

（2）局限性腹膜炎

①急性膽囊炎診斷成立。（0.5分）

②上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛。（0.5分）

③B超示膽囊周圍有液性暗區(qū)。（0.5分）

3.鑒別診斷（4分）

①急性胰腺炎。（1分）

②消化道穿孔。（1分）

③輸尿管結(jié)石。（1分）

④高位闌尾炎。（0.5分）

⑤右側(cè)肺炎或胸膜炎。（0.5分）

4.進一步檢查（4分）

①腹部及胸部X線片。（2分）

②血、尿淀粉酶測定。（1分）

③肝功能檢查。（1分）

5.治療原則（5分）

①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抗生素、對癥治療。（2分）

②手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)。（2分）

③引流術(shù)：對難以耐受手術(shù)者，可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。（1分）

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