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2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試資料——腹瀉的病史采集書寫規(guī)范

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關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試資料——腹瀉的病史采集書寫規(guī)范”的內(nèi)容,相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都很關(guān)注,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:

簡要病史:女性,66歲。間斷左下腹痛、腹瀉伴消瘦2個月門診就診。

要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙

上。時間:11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無飲食不當(dāng)(不潔飲食、進食刺激性食物)、勞累及精神因素,近期服藥情況。(1分)

(2)腹痛:性質(zhì)、程度,與排便的關(guān)系,有無放射痛及放射部位,加重或緩解因素。(2分)

(3)腹瀉:每日排便次數(shù)、糞便量及性狀(需詢問有無形狀改變、便血及膿液),有無里急后重。(2分)

(4)消瘦:體重下降的程度。(1分)

(5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力,有無腹脹、惡心、嘔吐。(1分)部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗、腫瘤標(biāo)志物,結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。(1分)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠及小便情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無結(jié)核病、炎癥性腸病、細菌性或阿米巴痢疾、腸道腫瘤病史。有無婦

科疾病病史。有無疫區(qū)居住史。有無手術(shù)、外傷史。有無腫瘤家族史。(2.5分)

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強,能抓住重點。(1分)

(二)能圍繞病情詢問。(1分)

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