
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集歷年模擬試題——關(guān)節(jié)炎疼痛的病史采集書(shū)寫
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病史采集:女46歲,關(guān)節(jié)炎疼痛。
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累,有無(wú)呼吸道感染。
(2)關(guān)節(jié)痛:有無(wú)局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高,有無(wú)腫脹,與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系,發(fā)展情況,有無(wú)功能障礙,加重或緩解因素。
(3)伴隨癥狀:有無(wú)乏力,心悸、氣促,有無(wú)皮膚紅斑,有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛,有無(wú)晨僵。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、右膝關(guān)節(jié)X線片。(
(2)治療情況:是否用過(guò)抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療,療效如何。
3.一般情況
近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,有無(wú)結(jié)核病史與結(jié)核病患者接觸史。
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