男性，67歲。間斷反酸、燒心6年，癥狀頻繁發(fā)作伴胸痛1個月。

患者6年前開始間斷出現(xiàn)反酸、燒心，夜間或進(jìn)食后明顯，自服“雷尼替丁”治療，癥狀可緩解。未系統(tǒng)診治。近1個月來上訴癥狀頻繁發(fā)作伴胸骨后疼痛，疼痛于進(jìn)食后明顯，時有咽部異物感，自服“雷尼替丁”后癥狀未完全緩解，發(fā)病以來食欲可，睡眠及尿、便正常，體重?zé)o明顯變化，既往體健，無特殊用藥史。吸煙40余年，20支/天。

查體：T 36.2℃，P 78次/分，R 17次/分，BP 135/85mmHg。身高155cm，體重78kg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，Murphy征（-）。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，RBC 4.3×1012/L，WBC 4.9×109/L，分類正常，PLT 175×109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。

心電圖：大致正常心電圖。 

一、初步診斷（4分）

胃食管反流?。ù稹胺戳餍允彻苎住钡?分）。（4分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（4分）

1.老年男性，肥胖，慢性病程近期加重。（1分）

2.間斷反酸、燒心，夜間或進(jìn)食后明顯，加重伴胸骨后疼痛。（2分）

3.以往服用雷尼替丁后癥狀可緩解。（0.5分）

4.心電圖大致正常。（0.5分）

三、鑒別診斷（4分）

1.消化性潰瘍。（1分）

2.食管腫瘤。（1分）

3.賁門失弛緩癥。（1分）

4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.胃鏡（必要時黏膜活檢病理檢查）。（2.5分）

2.上消化道X線鋇劑造影檢查。（1分）

3.必要時行食管pH監(jiān)測及食管動力檢查。（1分）

4.酌情查血糖，胸部X線片，超聲心動圖。（0.5分）

五、治療原則（5分）

1.調(diào)整生活方式，減輕體重，戒煙。（1.5分）

2.首選質(zhì)子泵抑制劑。（2分）

3.抑酸劑按需治療或維持治療。（0.5分）

4.酌情應(yīng)用促胃腸動力藥或黏膜保護(hù)藥（0.5分）

5.酌情抗反流手術(shù)治療。（0.5分）