2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試在即，為了幫助大家順利應試，醫(yī)學教育網老師總結整理了“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能臨床思維能力各項目樣題”，希望對考生復習有所參考！

病史采集

簡要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問患者的現病史及相關病史的內容寫在答疑紙上。

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。（1分）

（2）頭痛：部位、性質、程度，出現的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關系，加重或緩解因素。（2分） 

（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動及體位的關系）。（2分） 

（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。（1.5分）有無心悸、胸痛，有無雙下肢水腫。（0.5分） 

2.診療經過（2分） 

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。（1分） 

（2）治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。（1分） 

3.一般情況 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分） 

（二）其他相關病史（3分） 

1.有無藥物過敏史。（0.5分） 

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。（0.5分） 

3.與該病有關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無高血壓家族史。（2分） 

（三）問診技巧（2分） 

1.條理性強，能抓住重點。（1分） 

2.能夠圍繞病情詢問。（1分）

病例分析

病歷摘要

女性，29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年，再發(fā)2天。

患者3年來在氣候變化時間段發(fā)作喘息、咳嗽，咳少許白色黏痰。無發(fā)熱，盜汗，無咯血，無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時在當地診所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數不定，緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作，伴咳嗽，無咳痰，輕微活動即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴重，高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。否認過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。

查體：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差。皮膚潮濕。口唇無發(fā)紺。全身淺表淋巴結未觸及。胸廓無畸形，雙側觸覺震顫減弱，雙肺叩診過清音，可聞及呼氣相哮鳴音，未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查：動脈血氣分析：pH 7.45，PaO2 70mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3-  23mmol/L，SaO2 91%。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫著答題紙上。

評分標準（總分22分）

一、初步診斷（3分）

支氣管哮喘急性發(fā)作期（僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分）（4分）

1.青年女性，反復發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰，再發(fā)作胸悶、氣促2天。（1分）

2.癥狀發(fā)作與氣候變化，受涼有關。緩解期無不適應癥狀。（1分）

3.查體：喘息狀，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。（2分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾?。?分）

3.變態(tài)反應性肺浸潤（1分）

4.支氣管結核或氣管異物（0.5分）

四、進一步檢查（5分）

1.血常規(guī)（嗜酸性粒細胞計數+百分比）。（0.5分）

2.心電圖，必要時超聲心動圖。（0.5分）

3.胸部X線片。（0.5分）

4.肺功能檢查（支氣管舒張實驗）。（2.5分）

5.皮膚變應原檢測（病情控制后）。（0.5分）

6.纖維支氣管鏡（必要時）。（0.5分）

五、治療原則（6分）

1.休息、吸氧，脫離變應原。（1分）

2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質激素緩解癥狀。（2分）

3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質激素+支氣管舒張劑。（2分）

4.必要時機械通氣治療。（0.5分）

5.哮喘的健康教育與管理。（0.5分）

心電圖

試題1：男，40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時。最可能的心電圖診斷是（4分）

A.陣發(fā)性室上性心動過速

B.左心室肥厚

C.急性心肌梗死

D.心房顫動

E.竇性心動過速

答案：A

試題2：男，26歲。在參加馬拉松比賽，突然意識喪失5分鐘。最可能的心電圖診斷是（4分）

A.竇性心動過緩

B.室性期前收縮

C.心房顫動

D.心室顫動

E.竇性心動過速

答案：D

影像學

試題1：男性，26歲，受涼后寒顫高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰5天（2分）

A.肺癌

B.氣胸

C.正常胸片

D.肺炎

E.胸腔積液

答案：D

試題2：男，44歲。頭部外傷12小時。結合CT片，此診斷為（2分）

A.硬膜下血腫

B.腦出血

C.硬膜外血腫

D.顱骨骨折

E.腦血栓

答案：C

試題3：患者女性，50歲，間斷上腹隱痛半年，診斷為（2分）

A.肝癌          

B.肝硬化           

C.膽囊結石

D.腎結石       

E.急性膽囊炎

【答案】C 

心肺聽診

試題1：請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)（3分）

A.肺動脈瓣區(qū)

B.主動脈瓣區(qū)

C.主動脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū) 

答案：D

試題2：請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)（4分）

A.肺動脈瓣區(qū)

B.二尖瓣區(qū) 

C.三尖瓣區(qū) 

D.主動脈瓣第二聽診區(qū)

E.主動脈瓣區(qū)

答案：A

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