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第一站：臨床思維能力

病史采集（滿(mǎn)分15分）

簡(jiǎn)要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答疑紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。（1分）

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。（2分） 

（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。（2分） 

（4）伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無(wú)乏力、頭暈、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。（1.5分）有無(wú)心悸、胸痛，有無(wú)雙下肢水腫。（0.5分） 

2.診療經(jīng)過(guò)（2分） 

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)片、肝腎功能。（1分） 

（2）治療情況：是否用過(guò)降壓藥物治療，療效如何。（1分） 

3.一般情況 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分） 

（二）其他相關(guān)病史（3分） 

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分） 

2.高血壓診治情況，有無(wú)高鈉鹽飲食。（0.5分） 

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史，有無(wú)慢性腎病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)高血壓家族史。（2分） 

（三）問(wèn)診技巧（2分） 

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分） 

2.能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。（1分）

病例分析（滿(mǎn)分22分）

病歷摘要

女性，29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年，再發(fā)2天。

患者3年來(lái)在氣候變化時(shí)間段發(fā)作喘息、咳嗽，咳少許白色黏痰。無(wú)發(fā)熱，盜汗，無(wú)咯血，無(wú)胸痛、心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定，緩解期間無(wú)明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作，伴咳嗽，無(wú)咳痰，輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴(yán)重，高枕臥位。發(fā)病以來(lái)精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過(guò)敏性疾病病史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。

查體：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差。皮膚潮濕?？诖綗o(wú)發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)觸覺(jué)震顫減弱，雙肺叩診過(guò)清音，可聞及呼氣相哮鳴音，未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaO2 70mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3-  23mmol/L，SaO2 91%。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)著答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（3分）

支氣管哮喘急性發(fā)作期（僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（4分）

1.青年女性，反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰，再發(fā)作胸悶、氣促2天。（1分）

2.癥狀發(fā)作與氣候變化，受涼有關(guān)。緩解期無(wú)不適應(yīng)癥狀。（1分）

3.查體：喘息狀，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。（2分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾?。?分）

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)（1分）

4.支氣管結(jié)核或氣管異物（0.5分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比）。（0.5分）

2.心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。（0.5分）

3.胸部X線(xiàn)片。（0.5分）

4.肺功能檢查（支氣管舒張實(shí)驗(yàn)）。（2.5分）

5.皮膚變應(yīng)原檢測(cè)（病情控制后）。（0.5分）

6.纖維支氣管鏡（必要時(shí)）。（0.5分）

五、治療原則（6分）

1.休息、吸氧，脫離變應(yīng)原。（1分）

2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。（2分）

3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。（2分）

4.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。（0.5分）

5.哮喘的健康教育與管理。（0.5分）

心電圖診斷（滿(mǎn)分7分）

試題1：男，40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時(shí)。最可能的心電圖診斷是（3分）

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

B.左心室肥厚

C.急性心肌梗死

D.心房顫動(dòng)

E.竇性心動(dòng)過(guò)速

答案：A

試題2：男，26歲。在參加馬拉松比賽，突然意識(shí)喪失5分鐘。最可能的心電圖診斷是（4分）

A.竇性心動(dòng)過(guò)緩

B.室性期前收縮

C.心房顫動(dòng)

D.心室顫動(dòng)

E.竇性心動(dòng)過(guò)速

答案：D

影像診斷（滿(mǎn)分6分）

試題1：男性，26歲，受涼后寒顫高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰5天（2分）

A.肺癌

B.氣胸

C.正常胸片

D.肺炎

E.胸腔積液

答案：D

試題2：男，44歲。頭部外傷12小時(shí)。結(jié)合CT片，此診斷為（2分）

A.硬膜下血腫

B.腦出血

C.硬膜外血腫

D.顱骨骨折

E.腦血栓

答案：C

試題3：患者女性，50歲，間斷上腹隱痛半年，診斷為（2分）

A.肝癌          

B.肝硬化           

C.膽囊結(jié)石

D.腎結(jié)石       

E.急性膽囊炎

【答案】C 

心肺聽(tīng)診（滿(mǎn)分8分）

試題1：請(qǐng)指出圓圈所畫(huà)部位為何瓣膜聽(tīng)診區(qū)（4分）

A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

B.主動(dòng)脈瓣區(qū)

C.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū) 

答案：D

試題2：請(qǐng)指出圓圈所畫(huà)部位為何聽(tīng)診區(qū)（4分）

A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

B.二尖瓣區(qū) 

C.三尖瓣區(qū) 

D.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)

E.主動(dòng)脈瓣區(qū)

答案：A

第二站：體格檢查一般考察3道題（滿(mǎn)分20分）

**號(hào)練習(xí)題：

請(qǐng)你對(duì)被檢查者進(jìn)行下列體格檢查并回答問(wèn)題。

體格檢查考試項(xiàng)目：1.胸壁視診檢查（須口述檢查內(nèi)容）；2.肝臟觸診（單手觸診）（須報(bào)告檢查結(jié)果）；3.脊柱檢查（須口述檢查內(nèi)容）

考試時(shí)間：13分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）

一、胸壁視診檢查（須口述檢查內(nèi)容）（2分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位正確（0.5分）

告知被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，考生位于被檢查者前面或右側(cè)。

（二）檢查內(nèi)容正確（15分）

觀察胸壁有無(wú)皮疹、疤痕、蜘蛛痣（1分），胸壁靜脈有無(wú)充盈、曲張（0.5分）。

二、肝勝觸診（單手觸診）（須報(bào)告檢查結(jié)果）（6分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）

告知被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生位于被檢查者右側(cè)。

（二）檢查方法正確（5分）

考生將右手三指并攏。掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行，放置于被檢查者臍右側(cè)，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)用示指、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診（1分）。囑做腹式呼吸：當(dāng)被檢者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部（1分，吸氣時(shí)），手指向前上迎觸下移的肝下緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行，并逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直至觸及肝下緣或右肋緣（2分）。

（三）檢查結(jié)果正確（0.5分）

報(bào)告概查線(xiàn)果：肝臟肋下是否觸及。

三、脊柱檢查（須口述檢查內(nèi)容）（8分）

（一）考生站位正確，告知被檢查者體位正確（1分）

告知被檢者取坐位或站立位，充分暴露軀干，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)考生位于告知被檢查者后面。

（二）檢查內(nèi)容和方法正確（7分）

1.脊柱彎曲度視診檢查（1分）

觀察記住生理彎曲是否存在（0.5分）：有脊柱側(cè)彎、病理性前凸和后凸畸形（0.5分）。

2、脊柱活動(dòng)度檢查（4分）

（1）頸椎活動(dòng)度檢查（2分）

考生雙手固定被檢查者雙肩（0.5分，囑被檢者作頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈（1分），左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（0.5分），觀察被檢者頸椎活動(dòng)度。

（2）腰椎活動(dòng)度檢查（2分）

考生雙手固定被檢者骨盆（0.5分），囑被檢者作腰部前屈、后屈、左右側(cè)屈（1分）。左右旅轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（0.5分），觀察被檢者腰椎活動(dòng)度。

3.脊柱壓豬和叩擊痛檢查（2分）

（1）脊柱壓痛檢查（1分）

考生用拇指或示指指腹自上而下依次按壓頸椎、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)胸椎，腰骶椎棘突和椎旁肌肉，發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)時(shí)須重復(fù)檢查確認(rèn)。

（2）脊柱叩擊痛檢查（1分）

直接叩擊法：檢查者以叩診錘或單個(gè)一指端依次輕叩各個(gè)脊椎棘突；

間接叩擊法：檢查者將左手掌置于被檢者頭部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手掌，了解被檢者脊柱各部位有無(wú)疼痛。

四、提問(wèn)（2分）

（一）脈搏觸診檢查主要檢查哪些內(nèi)容（1分）？

答：主要檢查脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱和脈波。

（二）左側(cè)大量胸腔積液患者在胸部視診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)哪些異常體征（1分）

答：呼吸淺快，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，左側(cè)胸廓飽滿(mǎn)。

五、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時(shí)態(tài)度和露，體檢中動(dòng)作輕柔，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)能體現(xiàn)愛(ài)護(hù)被檢者的意識(shí)。體檢結(jié)束后能告知，有體現(xiàn)關(guān)愛(ài)被檢者的動(dòng)作（1分）。

（二）著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語(yǔ)言文明，體檢認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好職業(yè)素養(yǎng)。

職業(yè)素質(zhì)（1分）。

第三站：基本操作技能（滿(mǎn)分20分）

典型試題解析

臨床情景：患者，女性，24歲。10小時(shí)前被割傷左前臂（傷口長(zhǎng)5cm，深達(dá)皮下組織，污染嚴(yán)重），前來(lái)急診。

要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行清創(chuàng)術(shù)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）

1．戴帽子、口罩、無(wú)菌手套（2分）。

（1）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。

（2）戴無(wú)菌手套（1分）。

2．傷口處理（3分）。

（1）用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水刷洗傷口周?chē)つw，然后用生理鹽水沖洗3次（1分）。

——很多考生一上來(lái)就從傷口中心開(kāi)始刷，這是錯(cuò)誤的。刷洗的是傷口周?chē)钠つw，無(wú)菌紗布的作用是防止污水進(jìn)入傷口，肥皂刷不可碰及傷口，否則患者會(huì)很疼，用生理鹽水沖洗肥皂水的時(shí)候應(yīng)注意避免沖洗液流入傷口內(nèi)

——傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗，選擇局麻時(shí)只能在清洗傷口后麻醉

（2）移去傷口紗布，3％雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗清洗傷口，初步檢查傷口。檢查傷口時(shí)，應(yīng)向考官口述以下內(nèi)容：①需要觀察傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物；②傷口的深度；③有無(wú)合并神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷；④傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，若合并出血時(shí)應(yīng)予以止血，若創(chuàng)面有大量出血時(shí)，可使用止血帶止血。（2分）

3.清創(chuàng)（13分）

（1）上述傷口初步檢查完成后，需要脫掉之前的手套，洗手、并對(duì)雙手臂做消毒處理（口述），然后才能進(jìn)行下面操作（2分）。

（2）消毒傷口周?chē)つw，一般消毒3遍；注意，勿使消毒液流入傷口內(nèi)，然后鋪蓋無(wú)菌洞巾（2分）。

（3）穿手術(shù)衣（口述），戴無(wú)菌手套（2分）。

（4）用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤(rùn)麻醉（2分）。

（5）局部麻醉后，清理傷口，用手術(shù)剪刀清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣1——2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)，有時(shí)需根據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織（2分），由淺入深仔細(xì)清除，凡夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底清除。傷口徹底清理后，再次使用生理鹽水及3%過(guò)氧化氫沖洗傷口（1分）。

——遵循清創(chuàng)縫合原則，凡傷后6——8小時(shí)以?xún)?nèi)，污染較輕的傷口，應(yīng)行一期傷口縫合，縫合時(shí)由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合，縫合過(guò)程中應(yīng)注意掌握“垂直進(jìn)針，沿針形弧度挽出”的原則，避免遺留無(wú)效腔，防止血腫的形成；縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔的“清潔傷口”一般不必放置引流物，若傷口較深，損傷范圍較大的污染傷口，應(yīng)放置引流物（1分）。

（6）清創(chuàng)后傷口處理：用消毒棉球?qū)谥車(chē)つw消毒后（1分），無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定。

——注意粘貼膠布的方向（與身體長(zhǎng)軸垂直）

4．職業(yè)素質(zhì)（2分）

（1）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合。關(guān)注患者的疼痛程度，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，消除焦慮緊張情緒。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。

（2）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。

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