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呼吸系統(tǒng)——胸腔積液總論

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】胸腔積液

1.病因：

（1）胸膜毛細血管靜水壓增高是產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機制。臨床上常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻等。

（2）胸膜通透性增加：是產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機制。臨床可見于肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

（3）胸膜毛細血管膠體滲透壓降低：常見于低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎，黏液性水腫。

（4）壁層胸膜淋巴管引流障礙：常見于癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。

（5）損傷：是產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸的主要機制。常見于主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管等。

（６）醫(yī)源性。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：少于300ml時無癥狀，少量炎性積液可有刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時加重，當積液增多時，胸痛可減輕或消失。

胸腔積液大于500ml時可出現(xiàn)呼吸困難。除此以外，可有其他基礎疾病的表現(xiàn)。

（2）體征：少量積液者常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。

中至大量積液時可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖沖動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰?，積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。

肺外疾病引起的胸腔積液多有基礎疾病相應的體征。

3.實驗室和其他檢查

（1）胸腔積液檢查

（2）胸部X線檢查：少量游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋膈角變鈍；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

（3）超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查，并用于協(xié)助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔積液的引導下胸腔穿刺。

（4）胸膜活檢：可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

（5）胸腔鏡或開胸活檢：對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下多處活檢。

（6）支氣管鏡：對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。

4.診斷與鑒別診斷——分3個步驟：

（1）確定有無胸腔積液。

（2）確定胸腔積液性質(zhì)。

（3）尋找胸腔積液的病因。

須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。

5.治療原則：病因治療、胸腔反復抽液。

【進階攻略】

該知識點重點掌握：

最有價值的檢查是胸腔穿刺后——抽出胸水進行常規(guī)檢查；

滲出液與漏出液的鑒別：

1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。

2.沒數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。

Rivalta試驗：

陽性（可以認為是大于）——滲出液。

陰性（可以認為是小于）——漏出液。

另外需要掌握的就是X線表現(xiàn)。

其他內(nèi)容熟悉即可。

【易錯易混辨析】

超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.對胸腔積液患者，胸穿抽出有臭味混濁液體，對病情診斷最有價值的診斷是

A.涂片革蘭染色和抗酸染色檢菌

B.查瘤細胞

C.需氧菌和真菌培養(yǎng)

D.厭氧菌培養(yǎng)

E.找寄生蟲卵

二、A2型選擇題

1.女，54 歲。發(fā)熱、咳嗽2 天。查體（坐位）：T 37.8℃，右側(cè)胸廓略飽滿，右下肺第4前肋間以下叩診呈實音，呼吸音明顯減弱。該患者最可能出現(xiàn)的其他體征是

A.右下肺可聞及濕性啰音

B.右下肺可聞及胸膜摩擦音

C.氣管向右側(cè)移位

D.右下肺語音共振減弱

E.右下肺可聞及支氣管呼吸音

2.女，58 歲。咳嗽、呼吸困難2周余。查體：T 36.8℃，右側(cè)肋間隙變寬，右下肺叩診呈濁音，呼吸音及語音共振明顯減弱。該患者肺部病變最可能的情況是

A.肺不張

B.肺實變

C.氣胸

D.肺氣腫

E.胸腔積液

三、B型選擇題

A.漏出液

B.滲出液

C.膿性胸液

D.血性胸液

E.乳糜性胸液

1.充血性心衰所產(chǎn)生的胸腔積液為

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡所產(chǎn)生的胸腔積液為

3.金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)的胸腔積液最常為

4.胸導管阻塞或破裂所致的胸腔積液為

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】臭味甚至奇臭無比，是厭氧菌感染分泌物的特點，一般容易錯誤選擇較多的是A，而涂片革蘭染色并不能區(qū)別需氧菌與厭氧菌。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】少量積液時可無陽性體征，中或大量積液時，患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔均移向健側(cè)。

2.E

【答案解析】胸腔積液體征：少量積液者——常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。

中至大量積液時——可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖沖動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰簦e液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。

三、B型選擇題

1.A

2.B

3.C

4.E

【答案解析】胸腔積液的產(chǎn)生機制包括：①胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液；②胸膜毛細血管通透性增加，如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤等，產(chǎn)生胸腔滲出液；③胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化。腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液；④壁層胸膜淋巴引流障礙，如淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液；⑤損傷所致，如主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

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