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原發(fā)性高血壓之特殊人群的降壓問題

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

特殊人群的降壓問題

1.糖尿病：糖尿病與高血壓常常合并存在，為達(dá)到目標(biāo)水平，通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ARB或ACEI、長效鈣通道阻滯劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。

2.慢性腎臟疾?。盒枰?種或3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl）可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

3.腦血管?。嚎蛇x擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

4.老年高血壓：年齡≥65歲達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年高血壓。宜選擇的藥物有利尿劑、CCB及ACEI或ARB。小劑量降壓藥，緩慢、平穩(wěn)降壓。

5.高血壓急癥：高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

治療原則：

①迅速降低血壓

②控制性降壓：開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%——25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。在隨后的1——2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

③合理選擇降血壓藥

硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液。

④避免使用的藥物

利血平：有導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)。

【進(jìn)階攻略】考試的核心仍然是藥物的選擇，題型多樣化，考核幾率不及單純性高血壓考核幾率高。

【易錯(cuò)易混辨析】

高血壓、糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素——2種以上降壓藥物聯(lián)合治療；

高血壓合并慢性腎臟疾病——3種或3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平；

高血壓合并腦血管病——單種藥物小劑量開始，可選擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑；

老年人高血壓、高血壓伴心衰者——利尿劑。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.高血壓的血壓控制目標(biāo)為

A.130/80mmHg

B.130/85mmHg

C.135/85mmHg

D.140/90mmHg

E.150/90mmHg

二、A2型選擇題

1.男，28歲，查血壓160/95mmHg（21.3/12.6kPa），Hb 85g/L，蛋白（+），顆粒管型2——3個(gè)/HP，BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L，對該患者不宜采取

A.低鈉飲食

B.高蛋白飲食

C.低磷飲食

D.低蛋白飲食

E.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為＜140/90mmHg；對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140——150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65——70mmHg。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】患者已有腎功能不全，高蛋白飲食可增加腎小球?yàn)V過，加快腎功能惡化。

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