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ST段抬高型心肌梗死的診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.ST段抬高型心肌梗死的診斷

經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過(guò)30分鐘以上；②符合心肌梗死演變過(guò)程的ECG動(dòng)態(tài)變化；③心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律，這三項(xiàng)中具備任意兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。

現(xiàn)認(rèn)為心肌損傷標(biāo)志物（主要是cTnI）升高超過(guò)診斷界值（正常成人cTnI的第99百分位水平）同時(shí)滿足以下任意一項(xiàng)即可診斷為急性心肌梗死：①有缺血性胸痛癥狀發(fā)作；②心電圖新出現(xiàn)明顯ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖新出現(xiàn)Q波；④影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌梗死證據(jù)或室壁運(yùn)動(dòng)障礙；⑤冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。

2.鑒別

（1）心絞痛：一般情況下心肌梗死癥狀更重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不能緩解，心肌損傷標(biāo)志物升高。

（2）急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點(diǎn)：ST段壓低。

（3）急性病毒性心肌炎：其發(fā)病年齡較輕，可有前驅(qū)病毒感染史，心電圖和心肌損傷標(biāo)志。

（4）肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難、休克等表現(xiàn)。有引起肺動(dòng)脈栓塞的誘因。常有急性肺源性心臟病改變，與AMI心電圖改變明顯不同。

（5）主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)到高峰，常有高血壓，兩側(cè)上肢的血壓和脈搏常不對(duì)稱。

【進(jìn)階攻略】

心肌壞死標(biāo)志物與心肌酶對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值更大。只要題中有ST段弓背向下抬高——急性心包炎。重點(diǎn)掌握與心絞痛的鑒別?？荚囍卸酁锳型題。診斷多為綜合性知識(shí)點(diǎn)，雖然該內(nèi)容有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍需了解相關(guān)的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，才能對(duì)該病進(jìn)行正確的診斷。

【易錯(cuò)易混辨析】

ST段抬高型心肌梗死的診斷

經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過(guò)30分鐘以上；②符合心肌梗死演變過(guò)程的ECG動(dòng)態(tài)變化；③心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律，這三項(xiàng)中具備任意兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.判斷急性心肌梗死面積最有價(jià)值的是

A.Q波的寬度，深度

B.白細(xì)胞增加的程度

C.疼痛和持續(xù)時(shí)間

D.血沉增快的程度

E.血清CK-MB增高的程度

二、A2型選擇題

1.男，70歲，2周來(lái)反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能平臥，血壓110/70mmHg，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺散在哮鳴音及濕啰音。該病人的診斷最可能是

A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

B.擴(kuò)張型心肌病

C.支氣管哮喘

D.支氣管肺炎

E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

三、A3/4型選擇題

男，48歲，一年來(lái)每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，2周來(lái)發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作，2小時(shí)來(lái)疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射，伴憋悶，大汗。

1.該病人首先考慮的診斷是

A.主動(dòng)脈夾層分離

B.自發(fā)性氣胸

C.急性胰腺炎

D.急性肺動(dòng)脈栓塞

E.急性心肌梗死

2.此時(shí)最有助診斷的輔助檢查是

A.超聲心動(dòng)圖

B.胸部X線

C.心電圖

D.心肌酶譜

E.CT

3.首選的治療方法是

A.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴

B.溶栓治療

C.嗎啡皮下注射

D.肝素靜脈點(diǎn)滴

E.卡托普利口服

4.［假設(shè)信息］該病人在心肌梗死后4周，心電圖ST段仍持續(xù)升高，未回到等電位線，應(yīng)考慮的并發(fā)癥是

A.再發(fā)心肌梗死

B.梗死面積擴(kuò)大

C.急性心包炎

D.室壁瘤形成

E.梗死后再發(fā)心肌缺血

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。該值的高低與心肌梗死的范圍呈正相關(guān)。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】患者反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解，為典型心絞痛癥狀。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，應(yīng)考慮急性心肌梗死。氣促、不能平臥、雙肺散在哮鳴音及濕性啰音為左心衰竭的表現(xiàn)，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)。

三、A3/4型選擇題

1.E

2.D

3.B

4.D

【答案解析】根據(jù)典型病史、癥狀、體征，該病人首先考慮的診斷應(yīng)是急性心肌梗死。急性心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查，起病數(shù)小時(shí)內(nèi)心電圖可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波，而血清CK-MB酶在起病6小時(shí)內(nèi)增高，16——24小時(shí)達(dá)高峰，3天恢復(fù)正常，其增高的程度能準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，尤其是無(wú)病理性Q波的心內(nèi)膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意義更大。急性心肌梗死起病3——6小時(shí)內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施。急性心肌梗死一般兩周左右ST段逐漸回到等電位線，若持續(xù)抬高首先考慮室壁瘤形成。

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