關(guān)于“腦出血的輔助檢查與診斷-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點(diǎn)及試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家學(xué)習(xí)，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防

1.腦出血的診斷與鑒別診斷

（1）診斷：中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診急性期可見(jiàn)高密度血腫。

（2）鑒別診斷

1）高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應(yīng)與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。

2）外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。

3）腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應(yīng)的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。

2.急性期治療方法

1）盡可能就近治療：不宜長(zhǎng)途搬運(yùn)，如搬動(dòng)，亦盡量保持平穩(wěn)，減少顛簸，以免加重出血。

2）保持氣道通暢：一般頭保持30°斜的平臥。昏迷患者頭歪向一側(cè)，避免舌根后墜。吸氧。如患者分泌物不能流出，應(yīng)隨時(shí)吸出，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以減輕缺氧，防止窒息。

3）高血壓處理：如血壓在≥180/105mmHg以上，可適當(dāng)給予作用較溫和的降壓藥如呋塞米（速尿）及硫酸鎂等。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當(dāng)血壓＜180/105mmHg時(shí)可暫不使用降壓藥。急性期過(guò)后（約2周），血壓仍持續(xù)過(guò)高時(shí)可應(yīng)用降壓藥。急性期血壓急驟下降時(shí)表明病情嚴(yán)重，應(yīng)給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。

4）降顱壓治療：常用20%甘露醇125——250ml靜滴，每6——8小時(shí)一次，病情比較平穩(wěn)時(shí)可用10%復(fù)方甘油500ml靜滴，每日1——2次。

5）并發(fā)癥處理：腦出血時(shí)由于病情較重，常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如上消化道出血、肺部感染、癲癇等均應(yīng)給予適當(dāng)治療。

（2）外科治療。

手術(shù)適應(yīng)證

1）殼核＞30ml者或顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓者；

2）小腦半球＞10ml，壓迫腦干或引起腦積水；

3）腦室出血：阻塞性腦積水；

4）有明確動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等出血病灶。

非手術(shù)適應(yīng)證：

1）深昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，有去大腦強(qiáng)直發(fā)作者。

2）心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或消化道出血者。

【進(jìn)階攻略】

核心知識(shí)點(diǎn)和與之相鑒別的點(diǎn)總結(jié)如下，考試題型多為A型題，每年必考。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

短暫性腦缺血：安靜起病，癥狀在30分鐘內(nèi)緩解，不超過(guò)24小時(shí)

腦血栓：安靜起病，癥狀進(jìn)展相對(duì)緩慢，CT低密度影

腦栓塞：活動(dòng)起病，癥狀急，無(wú)意識(shí)障礙，CT低密度影

腦出血：活動(dòng)起病，癥狀急，有意識(shí)障礙，CT高密度影

急性期的治療原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫，降顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓及預(yù)防腦疝。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.腦出血的內(nèi)科療法中，最重要是

A.降低血壓

B.控制出血

C.控制腦水腫，預(yù)防腦疝

D.加強(qiáng)護(hù)理，注意水與電解質(zhì)平衡

E.氣管切開(kāi)，吸氧

二、A2型選擇題

1.80歲男性，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)不清，血壓27/16kPa，右側(cè)瞳孔大，左側(cè)偏癱。此時(shí)，最重要的治療是

A.外科手術(shù)

B.降壓治療

C.應(yīng)用激素

D.應(yīng)用脫水劑

E.應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

三、A3/4型選擇題

男性，65歲。高血壓病史5年，于活動(dòng)中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴講話不清和嘔吐，2小時(shí)后來(lái)急診。查體：血壓220/120mmHg，心律齊，不能講話，右側(cè)肢體完全偏癱。

1.此病人可能的診斷為

A.腦栓塞

B.腦出血

C.腦血栓形成

D.上矢狀竇血栓形成

E.短暫性腦缺血發(fā)作

2.首選的檢查是

A.腦電圖

B.頭顱MRI

C.頭顱CT

D.經(jīng)顱多普勒超聲

E.腦血管造影

3.住院1小時(shí)后，病人出現(xiàn)昏迷，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大。對(duì)光反射消失。提示存在

A.海馬鉤回疝

B.腦血管痙攣

C.小腦扁桃體疝

D.外展神經(jīng)麻痹

E.腦橋中央溶解

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】急性期的治療原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫，降顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓及預(yù)防腦疝。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問(wèn)與體格檢查外，應(yīng)立即降顱內(nèi)壓治療以暫時(shí)緩解病情。然后進(jìn)行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，根據(jù)具體情況作手術(shù)。所以，本題選D。

三、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】腦血栓形成發(fā)病較緩，排除C。上矢狀竇血栓多由慢性疾病引起的，可有局灶性癲癇發(fā)作，可有雙側(cè)下肢癱瘓，尿失禁，排除D。短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，不遺留神經(jīng)功能缺損體征，排除E。腦栓塞主要是心瓣膜、心內(nèi)膜病變導(dǎo)致的心源性腦栓塞為主，本題題干說(shuō)到患者有高血壓史，高血壓不會(huì)導(dǎo)致腦栓塞，而是腦出血的病因，腦出血時(shí)有明顯高壓，急性發(fā)作，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語(yǔ)和意識(shí)障礙，排除A。故選B。

2.C

【答案解析】腦出血時(shí)頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)相應(yīng)部位高密度影，能明確出血部位、范圍和腦水腫的程度以及腦室系統(tǒng)情況，臨床上一旦懷疑腦出血應(yīng)立即行顱腦CT檢查，對(duì)指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值。頭顱MRI雖然效果也很好，但耗時(shí)較長(zhǎng)，不如CT簡(jiǎn)便快捷。一般不做腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、腦血管造影。故選C。

3.C

【答案解析】腦血管痙攣一般在出血后2——3天出現(xiàn)，7——10天達(dá)高峰，以后逐漸緩解，且不會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，排除B。外展神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于顱腦外傷、高血壓、糖尿病的成人，典型表現(xiàn)為遠(yuǎn)距離注視時(shí)偏斜程度比近距離大，麻痹眼注視時(shí)的偏斜角大，朝麻痹眼側(cè)注視時(shí)的偏斜程度最大，無(wú)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，排除D。腦橋中央溶解是由于低鈉血癥，不常見(jiàn)，且很少能在生前作出診斷，無(wú)明顯瞳孔散大，對(duì)光反射消失，排除E。病人出現(xiàn)昏迷，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，小腦扁桃體疝和海馬鉤回疝都有可能，但因?yàn)椴∫蚴歉哐獕?、腦出血，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，小腦扁桃體延長(zhǎng)成楔形進(jìn)入枕骨大孔或頸椎管內(nèi)嵌頓，故選C。

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