2021年臨床助理醫(yī)師考試外科考點(diǎn)：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

2021-04-25 10:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2021年臨床助理醫(yī)師考試外科考點(diǎn)：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十五章　急性胰腺炎

一、病因

1.膽道疾病　膽石癥（最常見(jiàn)）；膽道感染；膽道蛔蟲(chóng)（共同通道學(xué)說(shuō)TANG）

解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部。

膽系結(jié)石在排出過(guò)程中一旦嵌頓在壺腹部——上行膽管炎與急性胰腺炎。

其他機(jī)制：

（1）梗阻：膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管。

（2）Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥——暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛；膽石移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管。

（3）膽道炎癥：細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺——激活胰酶。

2.大量飲酒和暴飲暴食

（1）大量飲酒：①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；②通過(guò)刺激胃酸分泌：使胰泌素與縮膽囊（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③長(zhǎng)期酗酒者：胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

（2）暴飲暴食：大量食物進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加。

3.其他　①胰管阻塞；②內(nèi)分泌與代謝障礙；③手術(shù)與創(chuàng)傷；④藥物；⑤感染。

【敲黑板】

磷脂酶A₂：胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。

激肽釋放酶：休克和水腫。

彈性蛋白酶：血栓形成和出血。

脂肪酶：胰腺及周?chē)M織脂肪壞死和液化。

二、臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎胰酶在胰腺腺泡內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

輕癥：胰腺水腫為主，病情自限，預(yù)后良好。

重癥：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克，病死率高，少見(jiàn)。

1.癥狀

（1）腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

1）性質(zhì)：突然起病，刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇。

2）部位：中上腹，可向腰背部呈帶狀放射。

3）緩解：彎腰抱膝位可緩解；不能為胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食加重。

4）預(yù)后：輕癥3～5天即緩解；重癥持續(xù)較長(zhǎng)，可引起全腹痛。

5）例外：年老體弱者可無(wú)或輕微。

（2）惡心、嘔吐和腹脹：嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

（3）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：低血鉀，脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

重癥者：低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代酸，部分伴有血糖增高。

（4）手足搐搦：低血鈣引起——預(yù)后不良表現(xiàn)。

機(jī)制：①大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致；②胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素。

（5）低血壓或休克：常在重癥胰腺炎時(shí)發(fā)生，皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；極少數(shù)可突發(fā)休克，甚至猝死。

低血壓的機(jī)制：①有效血容量不足；②緩激肽類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，并發(fā)消化道出血。

（6）發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高——繼發(fā)感染，如胰腺膿腫。

2.體征

（1）輕癥：常有上腹部壓痛，但較主訴腹痛程度相對(duì)輕，可有腹脹和腸鳴音減弱，無(wú)腹肌緊張和反跳痛。

胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結(jié)石——黃疸。

后期出現(xiàn)黃疸——并發(fā)胰腺假囊腫，或膿腫壓迫膽總管，或肝細(xì)胞損害。

（2）重癥：上腹或全腹明顯壓痛，出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音（+），并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腫塊。

伴麻痹性腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水征（+）。

重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征：

①Grey-Turner征：胰酶、壞死組織及出血，沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色；②Cullen征：臍周皮膚青紫，機(jī)制同上。

三、主要全身并發(fā)癥（8）及局部并發(fā)癥（2）

四、輔助檢查

1.淀粉酶

（1）血清（胰）淀粉酶：起病后2～12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3～5天。超過(guò)正常值3倍以上可確診。

【敲黑板】

兩個(gè)問(wèn)題：

Q1：淀粉酶增高＝胰腺炎。

答：錯(cuò)！其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高；但一般不超過(guò)正常值2倍。

Q2：淀粉酶越高＝病情越重？

答：錯(cuò)誤！——重癥可正?；虻陀谡?。

（2）尿淀粉酶（官方教材已刪除，了解）：升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1～2周，下降緩慢。

（3）腹水及胸水淀粉酶：明顯增高。

2.血清脂肪酶　起病24～72小時(shí)后開(kāi)始上升；持續(xù)7～10天。對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。

3.生化　提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。

（1）血糖升高：暫時(shí)性。持久的空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良。

（2）低鈣血癥（＜2mmol/L）：多見(jiàn)于重癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣＜1.5mmol/L——預(yù)后不良。

4.影像學(xué)檢查

5.C反應(yīng)蛋白（CRP）　有助于監(jiān)測(cè)與評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，在胰腺壞死時(shí)明顯升高。

6.血常規(guī)　白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。

五、診斷與鑒別診斷

1.確定是否為急性胰腺炎，具備下列3條中任意2條：

（1）急性、持續(xù)中上腹痛。

（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍。

（3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。

應(yīng)在患者就診后48小時(shí)內(nèi)明確。

2.尋找病因　核磁胰膽管成像尋找胰膽管疾病方面的病因。

3.病情嚴(yán)重程度分級(jí)

4.鑒別診斷

六、治療

1.非手術(shù)治療　適用于：輕癥、尚無(wú)外科干預(yù)指征的中度重癥和重癥急性胰腺炎。

（1）禁食、胃腸減壓：防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓。

禁食期——完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。

病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后——可早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，酌情恢復(fù)飲食。

（2）補(bǔ)液、防治休克。

（3）鎮(zhèn)痛解痙：①解痙止痛藥——山莨菪堿、阿托品；②非甾體鎮(zhèn)痛藥；③弱阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥；④嗎啡——雖可引起Oddi括約肌張力增高，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不良影響。

（4）抑制胰腺分泌：①生長(zhǎng)抑素（如octreotide）；②胰蛋白酶抑制劑；③PPIs或H₂RAs——間接抑制胰腺分泌。

（5）抗生素：①有感染證據(jù)時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性地使用抗生素；②常見(jiàn)致病菌：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；③重癥急性胰腺炎——進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，必要時(shí)予以機(jī)械通氣和床旁透析。

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：①不能排除其他急腹癥時(shí)；②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；④膽源性胰腺炎；⑤病程后期合并腸瘺大出血或胰腺假性囊腫；⑥腹腔間隔室綜合征，即出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆、腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。

（2）手術(shù)方式：最常用——壞死組織清除加引流術(shù)。

壞死組織較多時(shí)，切口可部分敞開(kāi)——以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。

手術(shù)可同時(shí)行“三造瘺術(shù)”——胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

①繼發(fā)腸瘺——瘺口外置或近端腸造瘺；

②胰腺假性囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。也可使用內(nèi)鏡（胃鏡、腹腔鏡等）行壞死組織清除術(shù)。

經(jīng)非手術(shù)治療病情緩解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。

伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)早期手術(shù)。

若條件允許，可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石、鼻膽管引流術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

在中國(guó)，急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因是

A.暴飲暴食B.酗酒

C.膽道結(jié)石D.胃腸炎