痛風(fēng)臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四章　痛　風(fēng)

一、概念

嘌呤代謝障礙所導(dǎo)致的代謝性疾病。男＞30歲，表現(xiàn)：急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎。

二、臨床表現(xiàn)

1.無癥狀高尿酸血癥期（血尿酸＞420μmol/L）　從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；有些可終生不出現(xiàn)癥狀；但血尿酸水平越高，發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性越大。

2.急性關(guān)節(jié)炎期特點

（1）多在午夜或凌晨突然起病，數(shù)小時內(nèi)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈。最常見——單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)。其余依次：足背、踝、膝、腕、手指、肘關(guān)節(jié)。誘因：受寒、勞累、飲酒、高嘌呤飲食以及外傷、手術(shù)、感染、運動。

（2）秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性期——望穿秋水（TANG）。

（3）初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)可自行緩解——特有表現(xiàn)。

（4）常伴高尿酸血癥，但部分正常。

（5）確診最確切的依據(jù)：在偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。

3.慢性期　痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)石，痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見于耳郭、關(guān)節(jié)周圍，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。

4.腎臟并發(fā)癥

（1）痛風(fēng)性腎病：早期間歇性蛋白尿，繼而持續(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損時可出現(xiàn)夜尿增多；晚期——腎功能不全：水腫、高血壓。

（2）尿酸性腎病：少數(shù)可發(fā)生腎結(jié)石，尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）血尿酸＞420μmol/L：診斷為高尿酸血癥。

（2）同時存在特征性的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

（3）痛風(fēng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腔穿刺獲得的滑液或關(guān)節(jié)鏡下獲得的滑膜組織或痛風(fēng)石標(biāo)本，經(jīng)偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)呈針形的尿酸鹽結(jié)晶。

（4）影像學(xué)檢查：①超聲檢查：發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積導(dǎo)致的雙軌征或痛風(fēng)石；②雙能CT：能特異性識別尿酸鹽結(jié)石。

2.鑒別診斷

四、預(yù)防和治療

1.預(yù)防和一般性干預(yù)手段

（1）限制飲酒和高嘌呤食物（如海鮮、動物內(nèi)臟等）。

（2）控制飲食總熱量。

（3）每天飲水至少2000ml，增加尿酸排泄。

（4）慎用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥。

2.高尿酸血癥的降尿酸治療

（1）促尿酸排泄藥：苯溴馬隆。

（2）抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇、非布司他。

（3）堿性藥物：碳酸氫鈉。

【2021新增關(guān)鍵數(shù)據(jù)TANG】

達(dá)標(biāo)治療：血尿酸＜360μmol/L——改善預(yù)后的重要策略。

（1）促尿酸排泄藥：苯溴馬隆。

機制：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排泄。

1）適用于腎功能良好者。用藥期間應(yīng)多飲水，并服用碳酸氫鈉。

2）急性發(fā)作期：避免使用。

3）有尿酸性結(jié)石者：不宜使用。

（2）抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇、非布司他。

機制：抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少。

1）適用于：尿酸生成過多，或不適合使用促尿酸排泄藥物者。

2）非布司他：不完全依賴腎臟排泄，可用于輕-中度腎損害患者。

3）不良反應(yīng)：①非布司他：肝功能異常和腹瀉；②別嘌呤醇：胃腸道不適和皮膚過敏（亞裔人群用藥前可行HLA-B5801檢測）。

【知識鏈接】

為什么亞裔人群用藥前可行HLA-B5801檢測？

（補充TANG）HLA-B5801陽性者，使用別嘌呤醇可能會——嚴(yán)重過敏性藥疹，甚至死亡。

（3）堿性藥物：碳酸氫鈉。堿化尿液，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶，增加尿酸由尿液中排出。

3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

（1）秋水仙堿：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物。小劑量（1.5mg/d）有效且不良反應(yīng)少。

（2）非甾體抗炎藥：抗炎鎮(zhèn)痛，起效快。但可能有不良反應(yīng)，癥狀緩解應(yīng)減量至停用。

（3）糖皮質(zhì)激素：起效快、緩解率高。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、肌注——長效激素；口服或靜脈用激素——潑尼松。

4.發(fā)作間歇期和慢性期的處理　仍需持續(xù)使用降尿酸藥物。痛風(fēng)石較大或已經(jīng)破潰者——手術(shù)剔除。

5.其他綜合治療　治療痛風(fēng)患者伴有的高血壓、高血脂、肥胖及胰島素抵抗等代謝綜合征。

【敲黑板】

【小結(jié)TANG——痛風(fēng)的治療】

急性痛風(fēng)發(fā)作：秋水仙堿、NSAIDs、激素。

慢性痛風(fēng)發(fā)作：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆。

①藥和藥，出場順序太重要。

②緩解期的別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆，

③是沒辦法救你急的。

④痛風(fēng)救急，你需要秋水仙堿、NSAIDs、激素。

【經(jīng)典例題1】

（共用選項題）

A.別嘌呤醇

B.秋水仙堿

C.苯溴馬隆

D.阿司匹林

E.對乙酰氨基酚

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)選用

（2）痛風(fēng)緩解期用于抑制尿酸生成的藥物是

（3）痛風(fēng)慢性期應(yīng)長期使用的促尿酸排泄藥

［參考答案］1.B、A、C

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