2021年臨床助理醫(yī)師常見(jiàn)傳染病考點(diǎn)：病毒性肝炎病原學(xué)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二章　常見(jiàn)傳染病　　第一節(jié)　病毒性肝炎

一、病原學(xué)

1.甲型肝炎病毒（HAV）　為RNA病毒，HAV主要在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出。HAV只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體多于起病12周內(nèi)存在是甲型肝炎病毒近期感染的標(biāo)志，具有診斷意義。IgG型抗體出現(xiàn)較晚，但可保存多年甚至終身，是一種保護(hù)性抗體，是過(guò)去感染的標(biāo)志。

【敲黑板】

IgM型抗體和IgG型抗體（?？键c(diǎn)）

1.IgM型抗體近期感染的標(biāo)志，具有診斷意義。

2.IgG型抗體是過(guò)去感染的標(biāo)志。

2.乙型肝炎病毒（HBV）　為雙股DNA病毒。完整的病毒顆粒又稱Dane顆粒，分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝病毒表面抗原（HBsAg）。核心部分含有核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）、病毒DNA及DNA多聚酶（DNAP）。

HBV有3個(gè)主要抗原抗體系統(tǒng)，即表面抗原與抗體系統(tǒng)、核心抗原與抗體系統(tǒng)、e抗原與抗體系統(tǒng)。

（1）表面抗原與抗體系統(tǒng)：包括HBsAg與抗-HBs、前S₁抗原和前S₂抗原與其抗體。HBsAg最早出現(xiàn)在外周血中，具有抗原性；抗-HBs陽(yáng)性有保護(hù)作用；前S₁和前S₂抗原緊隨HBsAg出現(xiàn)在血液中，提示乙肝病毒處于復(fù)制期具有傳染性，前S₁抗體出現(xiàn)于潛伏期；前S₂抗體出現(xiàn)在肝炎的急性期、處于HBV復(fù)制終止前后。

HBsAg本身無(wú)傳染性，但HBsAg是HBV存在的間接指標(biāo)，故HBsAg也是傳染性的一個(gè)標(biāo)志，HBsAg表面抗原陽(yáng)性提示攜帶者。HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間，在疾病的恢復(fù)期，HBsAb開(kāi)始出現(xiàn)，是一種保護(hù)性抗體，HBs表面抗體陽(yáng)性表示對(duì)HBV已產(chǎn)生保護(hù)性免疫。

（2）核心抗原與抗體系統(tǒng)：乙肝核心抗原（HBcAg）在血液中主要存在于Dane顆粒的核心內(nèi)（肝細(xì)胞核內(nèi)），在肝組織中又存在于感染的肝細(xì)胞核內(nèi)不宜檢出，較少用于臨床常規(guī)檢測(cè)；抗-HBc是HBcAg相應(yīng)的抗體，分IgM和IgG型；抗-HBc IgM陽(yáng)性提示乙肝處于急性期或慢性肝炎急性發(fā)作，病毒處于復(fù)制期具有傳染性且肝細(xì)胞損害?？?HBc IgG則出現(xiàn)較晚。

（3）e抗原與e抗體系統(tǒng)：HBeAg一般僅見(jiàn)于HBsAg陽(yáng)性血清，出現(xiàn)時(shí)間稍晚于HBsAg而消失較早，是HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的重要標(biāo)記，持續(xù)陽(yáng)性時(shí)易轉(zhuǎn)為慢性肝炎。在急性自限性乙型肝炎時(shí)，e抗體（HBeAb）在HBeAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，表示HBV復(fù)制減少，傳染性減低。

（4）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）：位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時(shí)出現(xiàn)于血液中，HBV DNA是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。

（5）HBV DNAP：亦位于HBV核心部分，具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，是直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。

【經(jīng)典例題1】

對(duì)人體有保護(hù)作用的抗體是

A.抗-HBs

B.抗-HBe

C.抗-HBc-IgM

D.抗-HBc-IgG

E.抗-HBV-DNA

【經(jīng)典例題2】

血清中常規(guī)檢查檢測(cè)不到的HBV標(biāo)志物是

A.HBsAg

B.HBeAg

C.HBcAg

D.抗-HBe

E.抗-HBs

［參考答案］1.A；2.C

【敲黑板】

乙肝抗原抗體核心意義（非常重要）

1.HBsAg存在感染；不能確定傳染性。

2.HBsAb體內(nèi)唯一的保護(hù)性抗體。

3.HBcAg一般檢查不易查出。

4.HBcAbIgM——近期感染；IgG——曾經(jīng)感染。

5.HBeAg患者有傳染性；病毒正在復(fù)制。

6.HBeAb機(jī)體進(jìn)入恢復(fù)狀態(tài)。

3.丙型肝炎病毒（HCV）　為單股正鏈RNA病毒。若血中HCVAb陽(yáng)性表示已感染丙肝病毒。HCV RNA在血清中檢出，表明血液中有HCV存在，是有傳染性的直接證據(jù)。抗HCV無(wú)保護(hù)作用，是HCV感染的標(biāo)志。

4.丁型肝炎病毒（HDV）　HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV的存在才能復(fù)制，基因組為RNA。該病毒定位于肝細(xì)胞核內(nèi)，在血液中為HBsAg所包被。HDV有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。可供檢測(cè)的標(biāo)記物有HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA，抗-HDV無(wú)保護(hù)作用。

5.戊型肝炎病毒（HEV）　HEV為無(wú)包膜球形顆粒，目前屬未分類病毒?；蚪M為RNA。HEV主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出。若血中HEVAb（+）表示近期感染過(guò)戊肝病毒。

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期：甲型肝炎2～6周（平均4周），乙型肝炎1～6個(gè)月（平均3個(gè)月），丙型肝炎2周～6個(gè)月（平均40日），丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎2～9周（平均6周）。

按臨床經(jīng)過(guò)可分為：

1.急性肝炎　包括急性黃疸型肝炎及急性無(wú)黃疸型肝炎。

2.慢性肝炎　包含乙型、丙型和丁型肝炎（甲型和戊型肝炎不轉(zhuǎn)為慢性肝炎）。急性肝炎病史超過(guò)半年或原有肝炎又再次發(fā)作的均為慢性肝炎。常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退、腹脹、尿黃、便溏等，體征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。

注意：甲型一般為自限性疾病，不形成慢性和病毒攜帶狀態(tài)。部分戊型肝炎病程較長(zhǎng)。

3.重型肝炎（肝衰竭）　各型均可引起，我國(guó)以乙型最多。各型病毒的同時(shí)感染或重疊感染更易誘發(fā)重型肝炎，病死率較高。

（1）急性重型肝炎：又稱急性肝衰竭或暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，病情發(fā)展迅猛，可有發(fā)熱、食欲不振、惡心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀；黃疸逐漸加深；肝臟進(jìn)行性縮??；有出血傾向、中毒性鼓腸、肝臭、少量腹水、急性腎衰竭（肝腎綜合征）；起病14日以內(nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦?。á颉舳龋┍憩F(xiàn)；凝血酶原活動(dòng)度＜40%?；驀?guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）≥1.5，本型病死率高。

（2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝衰竭。以急性黃疸型肝炎起病，2～26周內(nèi)出現(xiàn)伴或不伴肝性腦??；肝炎癥狀急劇增重，極度乏力、食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹；黃疸進(jìn)行性加深（≥17.1μmol/L）；明顯出血傾向、腹水等。凝血酶原活動(dòng)度＜40%或INR≥1.5。

（3）慢性急性（亞急性）重型肝炎：又稱慢加急性肝衰竭。在慢性肝?。?a href="http://genyda.com/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink" >肝硬化或攜帶者）基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎相似。

（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退，導(dǎo)致以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

4.淤膽型肝炎　肝炎為急性黃疸型肝炎較長(zhǎng)期肝內(nèi)梗阻性黃疸，ALT輕度上升，PT或PTA下降不明顯，與黃疸重呈分離現(xiàn)象。有皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

5.肝炎肝硬化

【經(jīng)典例題3】

急性重型肝炎肝性腦病一般出現(xiàn)在

A.28天內(nèi)

B.21天內(nèi)

C.14天內(nèi)

D.10天內(nèi)

E.7天內(nèi)

【經(jīng)典例題4】

急性重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度（PTA）應(yīng)小于

A.70%

B.60%

C.50%

D.40%

E.30%

［參考答案］3.C；4.D

三、甲、乙型肝炎的血清學(xué)診斷

1.甲型肝炎　具備急性肝炎的臨床表現(xiàn)，血清中檢出抗-HAV IgM陽(yáng)性（常用），或病程中抗-HAV滴度（或抗-HAV IgG）有4倍以上增長(zhǎng)者，均可診斷為HAV近期感染。

2.乙型肝炎

（1）有臨床表現(xiàn)，血清或肝內(nèi)檢出HBsAg、HBV-DNA、HBcAg及抗-HBcIgM有一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)，可確診為乙型肝炎。

（2）血清HBsAg從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性并出現(xiàn)抗-HBs陽(yáng)性，可診斷為急性乙型肝炎。

（3）有慢性肝炎臨床表現(xiàn)，并有一種現(xiàn)癥感染標(biāo)志陽(yáng)性者可診斷為慢性乙型肝炎。

（4）無(wú)臨床癥狀且肝功正常，僅HBsAg持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上，可診斷為慢性HBsAg攜帶者。

（5）血清HBsAg和HBV-DNA陽(yáng)性,一年內(nèi)隨訪3次以上，ALT、AST均正常為HBV攜帶者。

【經(jīng)典例題5】男性，39歲。發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個(gè)月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，PTA 70%，CT檢查未見(jiàn)肝外梗阻征象，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，診斷應(yīng)考慮

A.急性黃疸型肝炎

B.亞急性肝衰竭

C.膽汁性肝硬化

D.淤膽型肝炎

E.硬化性膽管炎

［參考答案］5.D

四、預(yù)防

1.控制傳染源　本病主要傳染源是肝炎患者和病毒攜帶者，應(yīng)注意隔離治療。

2.切斷傳播途徑　做好健康教育和血源管理工作，醫(yī)療器械提倡“一次性使用”“一人一用一消毒”原則。

3.保護(hù)易感人群

（1）主動(dòng)免疫：①甲型肝炎：應(yīng)用減毒活疫苗和滅活疫苗；②乙型肝炎：接種乙型肝炎疫苗（生后24h內(nèi)、1、6個(gè)月分三次注射）。阻斷母嬰的傳播：新生兒出生后立即聯(lián)合應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗可有效阻斷圍生期母嬰傳播。

（2）被動(dòng)免疫：對(duì)已暴露于病毒、密切接觸者（兩周內(nèi)）可應(yīng)用免疫球蛋白肌注，可預(yù)防甲型肝炎發(fā)病或減輕臨床癥狀。對(duì)暴露于HBV者，可應(yīng)用HBIG肌內(nèi)注射，可暫時(shí)（維持3周）提高免疫力。

【經(jīng)典例題6】

被乙型肝炎患者血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取

A.局部碘酒、酒精消毒

B.注射干擾素

C.注射乙肝疫苗

D.注射丙球蛋白

E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

［參考答案］6.E

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