2021臨床助理醫(yī)師考點：肺結核臨床表現，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第八章　肺結核

由于結核菌侵犯肺組織所致。全身各系統器官均可受累，但以肺部受累最為常見。特征性病理改變?yōu)榻Y核結節(jié)和干酪樣壞死。臨床上可有低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等全身結核中毒癥狀及咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系統表現。肺結核是國人咯血的常見原因。

痰菌陽性的患者為傳染源，主要通過呼吸道傳播，其次是消化道、皮膚。

一、臨床表現

1.癥狀

（1）全身結核中毒癥狀：以長期低熱為突出表現，同時伴有乏力、盜汗和體重減輕，月經不調或閉經。

（2）呼吸道癥狀：①咳嗽、咳痰：以干咳為主或僅有少量黏液痰；形成空洞時干酪樣病灶液化，經支氣管排出可導致痰量增多；合并其他細菌感染時可有膿性痰。結核菌侵犯支氣管時可表現為刺激性嗆咳；②咯血：炎性反應可使毛細血管通透性增高表現為痰中帶血；病變損傷小血管時可引起少量咯血；空洞等較大的病灶可損傷大血管引起大咯血。

2.體征　取決于病變部位、性質和程度。病變較小可無明顯體征。干酪性肺炎或滲出性的病變主要為肺實變體征（語顫增強、叩診濁音、異常支氣管呼吸音或濕啰音）。慢性纖維空洞性肺結核時氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。病變累及支氣管時可有局限性哮鳴音。

【敲黑板】

1.癥狀小結結核中毒癥狀+咳痰+咯血。

2.結核中毒癥狀低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕（注意不要忽略：育齡女性可有月經不調或閉經）。

二、輔助檢查

1.胸部X線檢查　早期發(fā)現肺結核及肺結核分型，不同類型肺結核有不同胸部X線表現。后面與肺結核的分型一起詳述。

2.痰結核分枝桿菌檢查　包括痰涂片（抗酸染色）和痰結核分枝桿菌培養(yǎng)等，是確診肺結核的金標準。

3.結核菌素試驗　目前，世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯合會推薦使用的結核菌素是純蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：選擇PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂內側行皮內注射，在穿刺處周圍皮膚將出現紅暈、硬結反應，注射48～72h后測量和記錄反應面積，觀察反應結果。

（2）結果判斷：標準硬結直徑≤5mm為陰性（-），5～9mm為一般陽性（+），10～19mm為中度陽性（++），≥20mm或不足20mm，但有水泡或壞死為強陽性（+++）。

（3）臨床意義

4.纖維支氣管鏡檢查　纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。

【經典例題1】PPD試驗假陰性常見于

A.患麻疹3個月后

B.急性粟粒性肺結核

C.接種卡介苗8周后

D.患支氣管肺炎時

E.未接種卡介苗

［參考答案］1.B

【敲黑板】

1.PPD試驗方法。

2.結果評判標準（注意：是以硬結直徑為準）。

3.陽性不一定就是正在感染結核；陰性也不一定沒有結核感染。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷方法

（1）病史及癥狀體征：對肺結核的診斷沒有特異性，而與肺結核患者的接觸史，尤其是接觸時間、接觸密切程度等對診斷有一定意義。

（2）影像學檢查：胸部X線檢查是診斷肺結核的重要方法。

（3）痰菌檢查：是確診肺結核病主要方法，也是制定化療方案和考核治療效果主要依據。

（4）纖維支氣管鏡：檢查主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。

（5）結核菌素試驗：已廣泛應用于檢出結核分枝桿菌的感染，并非檢出結核病，但對兒童、少年和青年的結核病診斷有參考意義。

2.診斷程序

3.肺結核　分類標準和診斷要點。

（1）原發(fā)性肺結核：多見于兒童和青少年。為初次感染肺結核所引起的病變，包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核。一般結核中毒癥狀輕，PPD試驗多強陽性。胸部X線：①胸內淋巴結結核：肺門或縱隔淋巴結腫大；②原發(fā)綜合征：呈啞鈴形陰影，由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結三種病灶共同構成。其中原發(fā)病灶好發(fā)于上葉下部，下葉上部近胸膜處。

（2）血行播散性肺結核

（3）繼發(fā)性肺結核：成人多見，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，繼發(fā)性肺結核包括：①浸潤性肺結核：多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。常表現為浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變。浸潤滲出性結核病變多為小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變；②空洞性肺結核：因痰中常排菌，可成為主要的傳染源。臨床以發(fā)熱、咳嗽咳痰及咯血等表現常見；治療后可形成“凈化空洞”是空洞不愈合但多次查痰陰性，其空洞壁已由纖維組織或上皮組織覆蓋；③結核球：直徑在2～4cm之間，通常＜3cm，80%以上的結核球多有衛(wèi)星灶。多由浸潤性肺結核的干酪樣壞死灶經纖維組織包裹形成，見于機體免疫力較強的患者；④干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。多發(fā)生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結支氣管瘺，淋巴結中的大量干酪樣物質經支氣管進入肺內而發(fā)生。痰中能查出結核分枝桿菌；⑤纖維空洞性肺結核：病灶呈纖維厚壁空洞，肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。病變特點是病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損，并發(fā)肺心病。結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。是重要的社會傳染源。

（4）結核性胸膜炎：包含干性結核性胸膜炎（增生性結核性胸膜炎）、濕性結核性胸膜炎（滲出性結核性胸膜炎）以及結核性膿胸。其中以滲出性結核性胸膜炎為多見。

（5）其他肺外結核：主要由淋巴道、血行播散所致。如腸結核、腎結核、關節(jié)結核等。

（6）菌陰肺結核：指三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)均為陰性，但通過其他非細菌學檢查確診的肺結核。其診斷標準為：①典型的結核中毒癥狀+胸部影像學表現；②應用抗結核化療藥物有效；③已排除其他非結核的肺部疾病；④PPD強陽性，血清抗結核抗體陽性；⑤聚合酶鏈反應（PCR）和探針檢測為陽性；⑥其他肺外組織有結核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸分枝桿菌；⑧病檢證實為結核病變。滿足①～⑥中任一3項或⑦～⑧條中任何1項可確診。

4.鑒別診斷　應注意與肺炎、COPD、支氣管擴張、肺癌肺膿腫以及縱隔疾病相鑒別。

【敲黑板】

1.原發(fā)綜合征　原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結。

2.急性粟粒型肺結核

癥狀特點：急；重——高熱；淋巴結、皮膚粟粒狀影；

影像特點：大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節(jié)陰影。

3.亞急性粟粒型肺結核　起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影。

4.浸潤性肺結核　最常見的類型；好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段。

5.空洞性肺結核　患者常痰中排菌；結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上有衛(wèi)星灶；干酪樣肺結核胸片呈磨玻璃樣；纖維空洞性肺結核的特點是：①纖維化明顯，肺功能嚴重受損；②結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥；③縱隔氣管牽拉向患側；④胸片呈垂柳樣改變。

四、并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有結核性膿胸、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等。

五、治療

1.化療

（1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯合（防止耐藥菌產生）。

（2）化療藥物

（3）統一標準化學治療方案

（4）耐藥肺結核：耐藥結核病，特別是MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）和廣泛耐多藥結核?。╔DR-TB）。

一線口服抗結核藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁

二線抑菌二線抗結核藥：乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮，對氨基水楊酸

2.其他治療

（1）對癥治療：咯血的對癥處理：①少量咯血：臥床休息為主；②大咯血：應用垂體后葉素收縮肺小動脈止血，但高血壓、冠心病、心衰患者及孕婦禁用；③藥物治療無效時，可采用動脈栓塞法；④大量咯血突然停止同時出現呼吸困難時，應考慮咯血窒息?？刹捎妙^低腳高俯臥，拍擊促進積血、血凝塊由氣管排出，必要時手術治療。

（2）糖皮質激素：一般口服潑尼松1～2周，然后緩慢遞減。用藥時間不超過4～8周。僅在結核中毒癥狀重，且充分應用有效抗結核藥物的基礎上使用。

（3）手術治療：適應證：①標準化學治療方案無效、多重耐藥厚壁空洞、大范圍干酪樣病灶；②出現嚴重并發(fā)癥且內科治療無效，如結核性膿胸、大咯血和支氣管胸膜瘺。

3.結核病控制策略與措施

（1）全程督導化學治療是指肺結核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務人員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。督導化療的重點對象是痰涂陽的肺結核患者。肺結核屬于乙類傳染病。

（2）卡介苗接種對預防由血型播散引起的結核性腦膜炎和粟粒型結核有一定作用。

（3）預防性化學治療主要應用于受結核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。

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