2021臨床助理醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：肺癌分期，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六章　肺　癌

一、概述

肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮。因此也稱支氣管肺癌。肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位，死亡率占我國(guó)惡性腫瘤的第一位。發(fā)病年齡大多在40歲以上。

二、病理

1.大體分型

（1）中央型肺癌：癌腫位置靠近肺門(mén)，起源于段或段以上支氣管。癌組織沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，然后向周圍肺組織直接浸潤(rùn)擴(kuò)散。

（2）周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，在肺葉周邊形成球形或結(jié)節(jié)狀無(wú)包膜的腫塊。與周圍組織界限不清。

2.組織分型

（1）小細(xì)胞肺癌（未分化小細(xì)胞癌）：又稱燕麥細(xì)胞癌。好發(fā)于年輕男性，惡性程度高，分化程度低，生長(zhǎng)迅速，早期就能經(jīng)淋巴和血行途徑轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，可以分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)引起類癌綜合征。多好發(fā)于肺門(mén)區(qū)，屬中央型肺癌。對(duì)放、化療敏感但預(yù)后較差。

（2）非小細(xì)胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。

1）鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：多見(jiàn)于50歲以上中老年男性，多有吸煙史。其分化程度不一，分為高、中、低分化三型，分化程度越低，惡性程度越高。好發(fā)于肺門(mén)區(qū)，多為中央型肺癌。其癌細(xì)胞生長(zhǎng)較慢，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，對(duì)放、化療較敏感。

2）腺癌：多見(jiàn)于女性。通常發(fā)生在小支氣管上皮，故多為周圍型肺癌。癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢但由于腺癌富含血管，早期就可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，易累及胸膜引起惡性胸腔積液。

3）大細(xì)胞癌：臨床少見(jiàn)。又稱為大細(xì)胞未分化癌，惡性程度高，癌細(xì)胞體積大，核分裂象多見(jiàn)。

此外，還可見(jiàn)于不同類型的癌組織可同時(shí)存在的病例，此類肺癌稱為混合型肺癌，臨床少見(jiàn)。

3.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

（1）直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可以造成支氣管腔阻塞。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑。

（3）血行轉(zhuǎn)移：是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見(jiàn)，常見(jiàn)的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

4.肺癌分期

（1）非小細(xì)胞肺癌TNM分期中T原發(fā)腫瘤、N區(qū)域淋巴結(jié)、M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（2）小細(xì)胞肺癌分為：①局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液；②廣泛期：病變超過(guò)局限期。

【經(jīng)典例題1】關(guān)于肺鱗癌的描述不正確的是

A.常為中央型

B.肺癌中最常見(jiàn)

C.對(duì)放療，化療較敏感

D.生長(zhǎng)迅速，病程短

E.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚

［參考答案］1.D

【敲黑板】

1.大體分型　中央型（鱗癌，小細(xì)胞癌），周圍型（腺癌）。

2.轉(zhuǎn)移方式

①轉(zhuǎn)移早：腺癌（血行轉(zhuǎn)移早）；小細(xì)胞癌（淋巴道和血行轉(zhuǎn)移都早）。

②轉(zhuǎn)移晚：鱗癌；肺泡癌。

3.各型核心特點(diǎn)

①鱗癌：男性占多數(shù)；中央型；轉(zhuǎn)移晚（淋巴轉(zhuǎn)移為主）；吸煙相關(guān)。

②腺癌：女性；周圍；血行轉(zhuǎn)移早；與吸煙無(wú)關(guān)。

③小細(xì)胞癌：年齡較輕；中央型；轉(zhuǎn)移早（淋巴，血運(yùn)）；吸煙相關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)

1.早期肺癌

（1）周圍型肺癌早期可無(wú)癥狀，常在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（2）癌腫在支氣管管腔內(nèi)生長(zhǎng)，常有刺激性干咳。

（3）血痰：為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血。

（4）還可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、發(fā)熱等癥狀。

2.晚期肺癌　主要為癌腫占位、壓迫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

3.腫瘤所引起肺外表現(xiàn)　①肥大性肺骨關(guān)節(jié)病長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端受累，杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)??；②分泌促性腺激素男性乳房發(fā)育；③分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)庫(kù)欣綜合征；④分泌抗利尿激素稀釋性低鈉血癥；⑤神經(jīng)肌肉綜合征；⑥類癌綜合征5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水瀉、皮膚潮紅等。

四、輔助檢查

1.痰細(xì)胞學(xué)檢查　痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，可以明確診斷，是目前肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)診斷方法。

2.血生化及腫瘤標(biāo)志物檢查　目前尚無(wú)特異性項(xiàng)目，不作為常規(guī)檢查。

3.影像學(xué)及其他

（1）X線檢查：是診斷肺癌的一個(gè)重要手段。大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。

（2）電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：分辨率高更高，低劑量CT用于發(fā)現(xiàn)早期肺癌。增強(qiáng)CT用于檢出肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，利于臨床分期；螺旋CT可顯示小結(jié)節(jié)及病灶與周圍支氣管、血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系。

（3）放射性核素肺掃描：由于癌細(xì)胞與放射性核素有較強(qiáng)的親和力，利于這一特性，給患者靜脈注射少量放射性核素（枸櫞酸⁷6鎵、¹⁹⁷汞氯化物等），然后作肺掃描，可發(fā)現(xiàn)放射性核素在癌組織病變處聚集的影像（或稱濃集影像）具有輔助診斷意義。另外，一些肺部炎癥、非癌性病變也能出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)注意結(jié)合臨床鑒別。

（4）纖維支氣管鏡檢查：可直視下行肺組織活檢，中央型肺癌檢出率高。周圍型肺癌可在X線引導(dǎo)下活檢，可提高檢出率。另外纖支鏡還用細(xì)胞刷刷取脫落的癌細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查。胸腔鏡：主要用于檢查胸膜下病變，了解有無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移。

（5）縱隔鏡：用于縱隔組織活檢有利確診以及術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)分期。

（6）CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：適用于貼近胸壁的周圍型肺癌。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，可迅速獲得結(jié)果。缺點(diǎn)：可能引起氣胸、血?dú)庑?、繼發(fā)感染以及癌細(xì)胞沿針道擴(kuò)散。

（7）超聲檢查：主要是腹部超聲檢查，用于了解腹腔臟器、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。

（8）骨掃描：掃描放射性核素以了解骨組織的形態(tài)及代謝，能夠比常規(guī)X線更早的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。

（9）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)已形成的轉(zhuǎn)移病灶做穿刺或抽吸活組織檢查，以明確診斷。

（10）胸水檢查：抽取胸水經(jīng)離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細(xì)胞。

（11）開(kāi)胸肺活檢：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍不能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不排除時(shí)，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。

【敲黑板】

1.纖維支氣管鏡檢查是肺癌診斷中最重要的檢查手段。

2.中央型肺癌　X線特點(diǎn)出現(xiàn)肺門(mén)陰影，表現(xiàn)為靠近肺門(mén)的類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊，受累的肺段或肺葉可出現(xiàn)局限性肺氣腫或阻塞性肺炎征象；若支氣管完全阻塞，可產(chǎn)生肺葉不張。

3.周圍型肺癌　X線特點(diǎn)肺野周圍輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常顯示毛刺影。癌腫中心部分壞死液化，可見(jiàn)厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平。

五、診斷

早期診斷具有重要意義。40歲以上成人，應(yīng)定期胸部X線普查。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀以及X線表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮肺癌的可能，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查。

六、鑒別診斷

1.肺部良性腫瘤　一般生長(zhǎng)緩慢，無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)特異性表現(xiàn)，但有時(shí)局部占位可引起壓迫癥狀。胸部X線檢查見(jiàn)于類圓形團(tuán)塊影，邊緣整齊，無(wú)毛刺征或分葉狀改變，無(wú)液化壞死，不形成空洞。

2.結(jié)核性病變　是最容易與肺癌相混淆的病變，包括：①肺結(jié)核瘤；②支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核；③急性粟粒型肺結(jié)核。

3.支氣管肺炎　發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。

4.肺膿腫　起病急驟，寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咳痰，多為黏液膿性痰。急性肺膿腫X線檢查多為薄壁空洞，常形成液氣平面。慢性肺膿腫感染中毒癥狀往往超過(guò)3個(gè)月，X線是厚壁空洞，有多房性的特點(diǎn)。而癌性空洞多為偏心空洞，常有毛刺征、分葉狀改變。

5.支氣管腺瘤　惡性程度低，女性多見(jiàn)。與肺癌的臨床特點(diǎn)相似，鑒別須纖維支氣管鏡檢查或剖胸探查。

6.胸水結(jié)核性胸膜炎　可表現(xiàn)為血性胸水，伴結(jié)核中毒癥狀，ADA升高。

七、治療原則

1.手術(shù)治療　是肺癌最重要和最有效的治療手段。

（1）非小細(xì)胞肺癌：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織（胸膜、心血管、神經(jīng)、食管），心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù)，應(yīng)盡量手術(shù)。

（2）小細(xì)胞癌：常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈。以化療和放療為主。

2.放療　局部治療未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。

3.化療　全身治療有些分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。

4.靶向治療和介入治療。

八、預(yù)防

避免接觸與肺癌發(fā)病有類的因素。如控?zé)煛p少大氣污染是預(yù)防肺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。由于目前尚無(wú)有效的肺癌化學(xué)預(yù)防措施，不吸煙和及早戒煙可能是預(yù)防肺癌最有效的方法。

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