臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析-實(shí)戰(zhàn)模擬（一）

2022-05-12 18:01 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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病例分析-實(shí)戰(zhàn)模擬1
男性，72歲。間斷咳嗽、咳嗽10年，活動(dòng)后氣短2年，呼吸困難加重1天。
患者10年前始多于春季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為白色黏痰，有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃膿痰。一般經(jīng)門診口服“頭孢菌素”及止咳化痰中成藥后癥狀可逐步好轉(zhuǎn)。每年持續(xù)1月余。3年前開(kāi)始逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。1個(gè)月前，胸部X線片示“雙下肺紋理增粗紊亂”，肺功能檢查示“中度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1改善率6%（120ml）”。口服“茶堿緩釋片”癥狀可改善。1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難加重，伴左側(cè)胸部不適，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)發(fā)熱。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病病史。吸煙30余年，20支/日。子女身體健康，無(wú)遺傳病家族史。
查體：T 36.3℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 135g/L，WBC 8.5×109/L，N 0.72，PLT 205×109/L。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：
1.初步診斷（4分）
（1）慢性阻塞性肺疾病。（2分）
（2）左側(cè)自發(fā)性氣胸（僅答“自發(fā)性氣胸”得1.5分）。（2分）
2.診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（6分）
（1）慢性阻塞性肺疾病
①老年男性，長(zhǎng)期大量吸煙史。（1分）
②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明顯，活動(dòng)后氣短。（1分）
③肺功能示阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。（1.5分）
④1個(gè)月前胸部X線片示雙下肺紋理增粗紊亂。（0.5分）
（2）左側(cè)自發(fā)性氣胸
①突發(fā)呼吸困難加重，伴左胸不適。（1分）
②口唇略發(fā)紺，左肺叩診呈鼓音、呼吸音低。（1分）
3.鑒別診斷（4分）
①支氣管哮喘。（1分）
②支氣管擴(kuò)張。（1分）
③肺栓塞。（1分）
④肺大皰。（1分）
4.進(jìn)一步檢查（3分）
①胸部高分辨CT檢查（答“胸部X線片”得0.5分）。（1分）
②動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。（1分）
③心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查。（1分）
5.治療原則（5分）
①休息、鼻導(dǎo)管吸氧。（1.5分）
②胸腔穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流。（2分）
③應(yīng)用支氣管舒張劑。（1分）
④戒煙，健康教育。（0.5分）

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