臨床助理醫(yī)師技能第一站病史采集/病例分析試題精選！

2019-05-22 14:26 醫(yī)學教育網(wǎng)

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病史采集
高要病史:男,63歲,反復心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天門診就讀
解析：
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便。
（2）胸痛：性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解因素（與活動、體位及呼吸的關系）。
（3）呼吸困難（氣短）：發(fā)生的緩急，陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與活動及體位的關系）。
（4）伴隨癥狀：有無心悸，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無反酸、燒心、腹脹。（1.5分）有無面色蒼白、大汗，有無少尿、雙下肢水腫。（1分）
部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。
2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、心肌損傷標志物。
（2）治療情況：是否含服過硝酸甘油治療，療效如何。
3.—般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

（二）其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史：有無心律失常史，有無甲狀腺功能亢進癥、貧血史，有無支氣管哮喘病史，有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無煙酒嗜好。

病例分析
病歷摘要
女,29歲。膿血性白帶伴下腹痛、發(fā)熱2天，加重半天。
患者2天前出現(xiàn)陰道分泌物為膿血樣,味臭,及低熱,半天前重伴高熱、既往體健,5天前因不全流產(chǎn)在外院行“清宮術”,術前婦科檢異常
查體:T39℃,P108次份分,R20次分,BP100/70 mmHg.急性病容巴結未觸及腫大。心肺查體未見異常。下腹部有壓痛,無反跳痛婦科檢查:外陰（一）,陰道內(nèi)少量膿血性分泌物,有臭味。宮頸充血壓航）.宮頸管有膿性分泌物,子宮體稍大、稍軟,壓痛明顯,雙附件舉痛（+）實驗室檢查:血規(guī):Hbll16gL,WBC13.8×10°L,N0.87,Pt210
初步診斷：急性盆腔炎

病例分析
病歷摘要
男,28歲,間斷水腫、夜尿增多2年,乏力、納差半個月患者于2年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫,晨輕暮重,休息后可減輕,伴夜尿增多,2~3次/夜。期間測血壓波動于140-15090-95mmh1g,未于治療。半個月前因工作繁忙,自感乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無發(fā)作性頭痛。尿量正?？?。體重無明顯變化。兒童時期曾患“腎炎”,服中藥治療數(shù)月好轉(zhuǎn)（具體不詳）無藥物過敏史。無高血壓病史和高血壓家族史。
查體:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP155/105mmHg。神志清楚,貧貌。淺表淋巴結無腫大。眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,心肺查體未見異常。腹平軟肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音,雙部輕度凹陷性水腫。驗室檢查:血常規(guī):Hb93gL,WBC6.5×10幾L,Pt195×10°幾L,網(wǎng)織紅細011.尿常規(guī):蛋白（++）,糖（-）,尿沉渣鏡檢:RBC6~8/HIP。血肌酐309.4pmo素氮28.4 mmolL?？崭寡?.7 mmol/L
初步診斷：慢性腎小球腎炎
腎性高血壓
腎功能不全失代償期
腎性貧血

病例分析：
女32歲，左乳房紅腫，疼痛一周，伴高熱2天，患者一周開始左右左乳房疼痛。逐漸加重，伴有低熱。左乳房明顯紅、腫、熱、痛。不敢觸摸。查體：29.4度，實驗室檢查：血常規(guī)？？？
初步診斷：急性乳腺炎

病史采集:
簡要病史:女,70歲,左上腹痛伴腹瀉1個月,門診就診。
要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的惠者現(xiàn)病史及相關

一、問診內(nèi)容
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無勞累、劇烈運動、外傷、體位突然改變
（2）腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素
（3）腹瀉：每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。
（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力，有無腹脹、惡心、嘔吐。2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。
（2）治療情況。
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、小便情況，近期體重變化情況。

（二）其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史：有無盆腔包塊史，有無盆腔炎病史，有無胃腸道疾病及肝病病史。
二、詢問技巧

病例分析
病歷摘要:
女,19歲。乏力、惡心、發(fā)熱2周,皮膚、鞏膜黃染1周。
患者2周前出現(xiàn)乏力、惡心,厭油膩食物,有發(fā)熱,體溫最高383℃。服用退熱藥2天后體溫降至正常。無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽、咳痰,無皮膚瘙癢,有嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,并感右上腹部不適。1周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚和鞏膜發(fā)黃,尿色加深,呈濃茶水樣。發(fā)病以來,睡眠稍差,食欲減退,大便正常,體重無明顯變化。既往體健,無肝炎、膽囊炎、胰腺炎及膽石病病史,無藥物過敏史。1個月前曾在餐館生食海鮮。無輸血史,無疫區(qū)居住史。月經(jīng)規(guī)律。無慢性肝病家族史。
查體:T36.9℃,P86次/分,R18次/分,BP116/78mmHg。神志清楚,皮膚和鞏膜明顯黃染,無皮疹和出血點,未見肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查無異常。腹平軟,肝肋下2cm,質(zhì)軟,輕壓痛,脾肋下未觸及,肝區(qū)
叩擊痛（+）,移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。實驗室檢查:肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）890U幾L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）340UL,總膽紅素127molL,直接膽紅素90molL,血白蛋白45gL。血常規(guī):Hb126gL,wBC52×10°幾L,N0.65,L0.30,Plt2000×10°L。尿膽紅素（+）,尿膽原（+）。抗 HAV-IgG（+）,抗HAV-lgM（+）。

初步診斷：急性甲型黃疸型肝炎

病例分析
病理摘要：
男，29歲。被發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時。
1小時前，發(fā)現(xiàn)患者宿舍門窗緊閉，后發(fā)現(xiàn)患者及室友臥于床上，昏迷不醒，房內(nèi)有一煤爐。立即送往醫(yī)院就診。無病史，無異常。

查體：T36.5度，P112次/分，R28次/分，BP112/64mmhg.發(fā)育正常。球結膜無充血，水腫，對光反射存在。雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜。心界不大，心率112次/分，律齊。竇性心動過速。
初步診斷：急性一氧化碳中毒

病例分析
病歷摘要:
女,31歲。干咳伴發(fā)熱2個月?；颊?個月前無明確誘因出現(xiàn)干咳和發(fā)熱,體溫375℃-38.3℃,發(fā)熱多于午后出現(xiàn),體溫可自行下降,但不能降至正常,伴乏力、食欲減退、盜汗。無畏寒寒戰(zhàn),無呼吸困難、胸痛、咯血。先后多次口服感冒藥（具體不詳）,療效甚微當?shù)蒯t(yī)院疑診“肺炎”,給予“頭孢類”抗生素治療（具體不詳）,病情仍無明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來,精神、睡眠及大小便無明顯異常,體重下降2kg無傳染病和禽類接觸史。不嗜煙酒。未婚,未育,月經(jīng)史無特殊。父母健在。無遺傳病家族史。
查體:T37.9℃,P88次/分,R18次/分,BP12668mmhg慢性病容,瘦長體型,皮膚無皮疹、黃染。甲狀腺不大,頸靜脈無怒張。氣管居中,右上肺呼吸音較低,雙肺未聞及干濕性音,心臟、腹部及其他查體未見明顯異常實驗室檢查:血規(guī):RBC3.8×10L,Hb102gL,WBC7.4×10/L,L042,N0.55,Plt272×10°L:ESR54mmh胸部X線片:右上肺大片高密度不均勻影,有小空洞形成。

初步診斷：右上肺結核

病史采集
簡要病史:男,63歲。反復心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天,門診就診

解析：
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便。
（2）胸痛：性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解因素（與活動、體位及呼吸的關系）。
（3）呼吸困難（氣短）：發(fā)生的緩急，陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與活動及體位的關系）。
（4）伴隨癥狀：有無心悸，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無反酸、燒心、腹脹。（1.5分）有無面色蒼白、大汗，有無少尿、雙下肢水腫。（1分）
部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。
2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、心肌損傷標志物。
（2）治療情況：是否含服過硝酸甘油治療，療效如何。
3.—般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

（二）其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史：有無心律失常史，有無甲狀腺功能亢進癥、貧血史，有無支氣管哮喘病史，有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無煙酒嗜好。

病史采集：
女45歲，發(fā)熱...

信息不全
一、現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。
（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無寒戰(zhàn)
（3）伴隨癥狀：有無乏力、盜汗，有無咯血、胸痛、呼吸困難，有無頭痛和肌肉酸痛（2分）。
2.診療經(jīng)過（2分）（診＋療）
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。
（2）治療情況。
3.一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
二、其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好

病史采集：
女,45歲,反復多關節(jié)腫痛6年,加重伴乏力
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無外傷、手術、過度勞累，有無呼吸道感染。
（2）多關節(jié)痛：有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無腫脹，與關節(jié)活動的關系，發(fā)展情況，有無功能障礙，加重或緩解因素。
（3）伴隨癥狀：有無乏力，心悸、氣促，有無皮膚紅斑，有無其他關節(jié)腫痛，有無晨僵。
2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、右膝關節(jié)X線片。
（2）治療情況：是否用過抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療，療效如何。
3.一般情況
近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
（二）其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史：有無風濕性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎病史，有無結核病史與結核病患者接觸史。

病例分析：
患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)多關節(jié)腫痛。伴雙手晨僵,持續(xù)約1小時,未診治。1周來出現(xiàn)雙手、雙腕關節(jié)腫痛加重,無發(fā)熱。發(fā)病以來,大小便及眠均正常,體重無明顯變化。既往體健,無外傷史。無煙酒嗜好。無遺傳璃家族史查體:T368c°.P9o次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。輕度貧血貌膚未見出血點和皮疹,淺表淋巴結未觸及腫大,瞼結膜蒼白,鞏膜無黃染,口唇略蒼白,舌面正常,甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性噦音。心分,律齊。腹平軟。無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁關節(jié)腫脹,雙手指輕度尺偏畸形,雙腕活動受限,雙膝關節(jié)肛驗（）。雙下肢無水腫。實驗室檢查血常規(guī):HbB0g/L,RBC33×10LwBC7.5×10°°L,分類正常,t345×10L,血清RF（+）。肝、腎功能正常,類常規(guī)（-）。尿常規(guī)（-）。雙手關節(jié)X線片（如圖）:雙手近端指間關節(jié)間隙變窄。

初步診斷：
1.類風濕關節(jié)炎
2.慢性病性貧血

病史采集
簡要病史:男,68歲。間斷頭痛10年,加重伴氣短2天,急診就診。既往血壓”10年,未規(guī)范服藥治療
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。
（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關系，加重或緩解因素。
（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或解因素（與活動及體位的關系）。
（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。有無心悸、胸痛，有無雙下肢水腫。分）

2.診療經(jīng)過
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。
（2）治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。
3.一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

（二）其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。
3.與該病有關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無高血壓家族史。

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