內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第37期
一、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌病因和發(fā)病機制是什么?
二、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌有哪些臨床表現(xiàn)?
三、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何分類?
四、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何診斷,需要和哪些疾病鑒別診斷?
五、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何治療?
具體解答:
一、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌病因和發(fā)病機制是什么?
【解答】
吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、其他誘發(fā)因素、遺傳和基因改變。
上述外因可誘發(fā)細胞惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變,包括原癌基因活化、抑癌基因失活、自反饋分泌環(huán)活化和細胞凋亡抑制,從而導(dǎo)致細胞生長的失控。
二、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌有哪些臨床表現(xiàn)?
【解答】
1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征 刺激性干咳、咯血、氣短和喘鳴、發(fā)熱、體重下降。
2.肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征 胸痛、侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞、侵犯食管引起咽下困難或氣管食管瘺、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征;侵犯頸交感神經(jīng)(肺上溝瘤,pancoast癌)引起Horner綜合征。
3.胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 可轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肝、胰腺、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以鎖骨上最多見。
4.胸外表現(xiàn) 又稱副癌綜合征,表現(xiàn)為肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、異位促性腺激素、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、分泌抗利尿激素、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥、類癌綜合征。
三、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何分類?
【解答】
1.按解剖學(xué)部位分類
(1)中央型肺癌:發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管,以鱗癌和小細胞癌較多見。
(2)周圍型肺癌:發(fā)生在段支氣管以下,以腺癌較為多見。
2.組織學(xué)分類 包括鱗癌、小細胞癌、腺癌和大細胞癌。
四、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何診斷,需要和哪些疾病鑒別診斷?
【解答】
(一)診斷
對40歲以上長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進行有關(guān)排除檢查:無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2~3周,治療無效;或原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性質(zhì)改變;短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無其他原因可解釋;反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎,特別是肺段肺炎,原因不明的肺膿腫,無中毒癥狀,無大量膿痰,無異物吸入史,抗炎治療效果不明顯;原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾影像學(xué)提示局限肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大;穩(wěn)定的肺結(jié)核病灶出現(xiàn)形態(tài)或性質(zhì)改變;無中毒癥狀的胸腔積液,尤其是血性,且進行性增加者。有上述表現(xiàn)之一,即值得懷疑,需進行必要的輔助檢查。除影像學(xué)檢查外,細胞學(xué)和病理學(xué)檢查是確診的必要手段。
(二)鑒別診斷
與肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、縱隔淋巴瘤、肺部良性腫瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎相鑒別。
五、【問題】原發(fā)性支氣管肺癌如何治療?
【解答】
(一)NSCLC的治療原則
Ⅰ~Ⅱ期采用以手術(shù)為主的綜合治療,可切除的Ⅲa傾向于先輔助治療(化療為主)后手術(shù)切除,Ⅲb期(無惡性胸腔積液)及不可切除的Ⅲa采取綜合治療(化療/放療),Ⅳ期及Ⅲb期(惡性胸腔積液)以化療為主。SCLC的治療原則:以化療為主,輔以手術(shù)和(或)放療。
(二)化學(xué)藥物治療
1.SCLC 常用治療方案為EP(依托泊苷+順鉑)、CAV方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿)。其他有效藥物還包括紫杉醇類和DNA拓撲異構(gòu)酶I抑制劑拓撲替康等。
2.NSCLC 目前一線化療推薦方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療,如紫杉醇+卡鉑、多西他賽+順鉑或長春瑞濱+順鉑,吉西他濱+順鉑等;對非鱗癌患者一線化療還可用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。
(三)放射治療(RT)
放療對小細胞肺癌效果較好,其次為鱗癌和腺癌。放療的副作用包括白細胞減少、放射性肺炎和食管炎。對有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC可行全腦RT。對SCLC患者可進行預(yù)防性全腦RT。骨轉(zhuǎn)移可行局部姑息放療。其他可以進行RT的還包括脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。上腔靜脈綜合征可進行局部放療。
(四)靶向治療
治療藥物特異性作用于腫瘤的某個受體分子或和腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移等有關(guān)的分子靶點。多數(shù)藥物以腫瘤血管生成和表皮生長因子受體(EGFR)為靶點。吉非替尼是一 種口服的EGFR酪氨酸激酶抑制劑,對女性腺癌、無吸煙史的患者效果較好。重組抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單抗-貝伐單抗同樣用于治療NSCLC。
(五)中醫(yī)藥治療。
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