內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第47期
問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制。
二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病理。
三、【問(wèn)題】肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些?
四、【問(wèn)題】肝癌的實(shí)驗(yàn)室有哪些?
五、【問(wèn)題】肝癌的并發(fā)癥有哪些?
六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的診斷。
七、【問(wèn)題】肝癌的治療有哪些?
具體解答:
一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制。
【解答】
(一)病毒性肝炎 在我國(guó),肝癌患者中約90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染的背景。HBV感染-慢性肝炎-肝硬化-肝癌是最主要的發(fā)病機(jī)制,西方國(guó)家以HCV感染常見(jiàn)。
(二)食物及飲水 長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致酒精性肝病,在此基礎(chǔ)上的肝纖維化及肝硬化過(guò)程都可能引發(fā)肝癌。此外,HBV及HCV感染者經(jīng)常飲酒,將加速肝硬化的形成和發(fā)展,促進(jìn)肝癌的發(fā)生。長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物(糧食受黃曲霉毒素污染)或含亞硝胺食物、食物缺乏微量元素及飲用藻類毒素污染的水等都與肝癌發(fā)生有密切關(guān)系。
(三)毒物與寄生蟲 亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)是可疑的致肝癌物質(zhì)。血吸蟲及華支睪吸蟲感染均易導(dǎo)致肝癌。
二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病理。
【解答】
(一)大體病理形態(tài)分型
1.塊狀型 多見(jiàn),呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊,直徑5~10cm,>10cm者稱巨塊型。
2.結(jié)節(jié)型 呈大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié),<5cm,與周圍肝組織的分界不如塊狀型清楚,常伴有肝硬化。單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。
3.彌漫型 少見(jiàn),呈米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)彌漫地分布于整個(gè)肝臟,不易與肝硬化區(qū)分,患者常因肝功能衰竭而死亡。
(二)組織病理 根據(jù)組織學(xué)類型可將肝癌分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌。
(三)轉(zhuǎn)移途徑
1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓,脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。
2.肝外轉(zhuǎn)移 ①血行轉(zhuǎn)移:最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺,其他部位有胸、腎上腺、腎及骨骼等,甚至可見(jiàn)肝靜脈中癌栓延至下腔靜脈及右心房;②淋巴轉(zhuǎn)移:常見(jiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié).’③種植轉(zhuǎn)移:少見(jiàn),從肝表面脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、橫膈、盆腔等處,引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢轉(zhuǎn)移。
三、【問(wèn)題】肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些?
【解答】
(一)肝區(qū)疼痛
(二)肝大 肝臟呈進(jìn)行性增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凸凹不平,常有大小不等的結(jié)節(jié),邊緣鈍而不整齊,常有不同程度的壓痛。
(三)黃疸 一般出現(xiàn)在肝癌晚期,多為阻塞性黃疸,少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。前者常因癌腫壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞所致;后者可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
(四)肝硬化征象 在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。
(五)全身性表現(xiàn) 呈進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。如轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔等處,可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。
(六)伴癌綜合征 伴癌綜合征系指肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組綜合征。主要表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥;其他罕見(jiàn)的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等。
四、【問(wèn)題】肝癌的實(shí)驗(yàn)室有哪些?
【解答】
(一)肝癌標(biāo)記物檢測(cè)
1.甲胎蛋白(AFP) 是診斷肝細(xì)胞癌特異性的標(biāo)志物,在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上,AFP>400ng/ml為診斷肝癌的條件之一。對(duì)AFP逐漸升高不降或>200μg/L,持續(xù)8周,應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化作綜合分析或動(dòng)態(tài)觀察。
2.其他肝癌標(biāo)志物 有助于AFP陰性肝癌的診斷和鑒別診斷。
(二)影像學(xué)檢查
1.超聲
2.增強(qiáng)CT/MRⅠ CT平掃多為低密度占位,部分有暈圈征,大肝癌常有中央壞死;增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期病灶的密度高于周圍肝組織,但隨即快速下降,低于周圍正常肝組織,并持續(xù)數(shù)分鐘,呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。
3.選擇性肝動(dòng)脈造影
(三)CT穿刺活體組織檢查 US或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝癌的最可靠方法。
五、【問(wèn)題】肝癌的并發(fā)癥有哪些?
【解答】
(一)肝性腦病 通常是肝癌終末期的最嚴(yán)重并發(fā)癥。
(二)上消化道出血
1.因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓,導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。
2.晚期肝癌患者可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。大量出血可加重肝功能損害,誘發(fā)肝性腦病。
(三)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血
(四)繼發(fā)感染 患者因長(zhǎng)期消耗或手術(shù)等,抵抗力減弱,容易并發(fā)肺炎、自發(fā)性腹膜炎、腸道感染和真菌感染等。
六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的診斷。
滿足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng),即可診斷肝癌。
1.具有兩種典型影像學(xué)(US、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影)表現(xiàn),病灶>2cm。
2.一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn),病灶>2cm,AFP>400ng/ml。
3.肝臟活檢陽(yáng)性。
七、【問(wèn)題】肝癌的治療有哪些?
肝癌對(duì)化療和放療不敏感,常用的治療方法有手術(shù)切除、肝移植、血管介入、射頻消融術(shù)等。
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