內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第52期
問題索引:
一、【問題】簡述急性胰腺炎的治療原則和措施。
二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些?
三、【問題】簡述慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。
四、【問題】簡述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。
具體解答:
一、【問題】簡述急性胰腺炎的治療原則和措施。
【解答】
急性胰腺炎治療的兩大任務(wù):①尋找并去除病因;②控制炎癥。
(一)監(jiān)護(hù)
(二)器官支持
1.液體復(fù)蘇 旨在迅速糾正組織缺氧,也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān),因此,如心功能容許,在最初的48小時(shí)靜脈補(bǔ)液量為200~250ml/h,或使尿量維持在>0.5ml/(kg?h)。
2.呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧,力爭使動脈氧飽和度>95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí),應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣,并根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量,總液量宜<2000ml,且適當(dāng)使用利尿劑。
3.腸功能維護(hù) 導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。胃腸減壓有助于減輕腹脹,當(dāng)患者沒有胃內(nèi)容物潴留時(shí),可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復(fù)。
4.連續(xù)性血液凈化 當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí),連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用,清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物,達(dá)到凈化血液目的。
(三)減少胰液分泌
1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物,起病后短期禁食,降低胰液分泌,減輕自身消化。
2.抑制胃酸 胃液也可促進(jìn)胰液分泌,適當(dāng)抑制胃酸可減少胰液量,緩解胰管內(nèi)高壓。
3.生長抑素及其類似物 急性胰腺炎時(shí),循環(huán)中生長抑素水平顯著降低,可予外源性補(bǔ)充生長抑素250~500μg/h,或生長抑素類似物奧曲肽25~50μg/h,持續(xù)靜脈滴注。
(四)鎮(zhèn)痛 多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后,腹痛可得到明顯緩解。對嚴(yán)重腹痛者,可肌肉注射哌替啶止痛,每次50~lOOmg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力,膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹,故均不宜使用。
(五)急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 對膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行治療性ERCP。
(六)預(yù)防和抗感染 急性胰腺炎本是化學(xué)性炎癥,但在病程中極易感染,其感染源多來自腸道。預(yù)防胰腺感染可采?。孩賹?dǎo)瀉清潔腸道,可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長,促進(jìn)腸蠕動,有助于維護(hù)腸黏膜屏障??山o予33%硫酸鎂每次30~50ml/次或芒硝。②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),有助于受損的腸黏膜修復(fù),減少細(xì)菌移位。
胰腺感染后,應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴(yán)重?cái)⊙Y或上述抗生素?zé)o效時(shí)應(yīng)使用亞胺培南等。
(七)營養(yǎng)支持 對于MAP患者,在短期禁食期間可通過靜脈補(bǔ)液提供能量即可。SAP時(shí),在腸蠕動尚未恢復(fù)前,應(yīng)先予腸外營養(yǎng)。根據(jù)血電解質(zhì)水平補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,注意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素,采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。
(八)擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因 膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌,胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù),盡可能選用微創(chuàng)方式。
(九)胰腺局部并發(fā)癥
1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后,少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有:①體溫>38.5°C,白細(xì)胞>1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯,腹膜刺激征范圍超過腹部兩個(gè)象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時(shí),可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺,抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng),若為陽性則有診斷價(jià)值。
在充分抗生素治療后,若膿腫不能吸收,可行腹腔引流或灌洗,如果仍不能控制感染,應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。
2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆,腹壁高度緊張,伴有心、肺、腎功能不全。
3.胰腺假性囊腫 直徑<4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。直徑>6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會較小,在觀察6~8周后,若無縮小和吸收的趨勢,需要引流。
二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些?
【解答】
1.飲酒 酒精及其代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒性作用可導(dǎo)致胰腺慢性進(jìn)行性損傷和纖維化,胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不暢和結(jié)石形成。
2.膽道系統(tǒng)疾病 各種膽系疾病及胰液流出受阻,引起復(fù)發(fā)性胰腺炎,在此基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為慢性胰腺炎。
3.自身免疫性胰腺炎 所有自身免疫病的病理機(jī)制均可成為自身免疫性胰腺炎的病因,如干燥綜合征、硬化性膽管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。
4.急性復(fù)發(fā)性胰腺炎 小部分頻繁發(fā)生的酒精性急性胰腺炎可以逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺祝鄶?shù)遺傳性胰腺炎患者由急性胰腺炎的復(fù)發(fā)而致。很多慢性胰腺炎的初期階段呈急性復(fù)發(fā)胰腺炎,實(shí)際上是多年進(jìn)展性無痛性的胰腺功能缺失和鈣化。
三、【問題】簡述慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。
【解答】
(一)癥狀
1.腹痛 常呈反復(fù)發(fā)作的上腹痛,初為間歇性,以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性上腹痛,平臥位時(shí)加重,前傾坐位、彎腰、側(cè)臥蜷曲時(shí)疼痛可減輕。腹痛常因飲酒、飽食或高脂食物誘發(fā),急性發(fā)作時(shí)常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。
2.胰腺外分泌功能不全的表現(xiàn) 可引起食欲減退、食后上腹飽脹,消瘦,營養(yǎng)不良,水腫,及維生素A、維生素D、維生素E、維生素K缺乏等癥狀。
3.胰腺內(nèi)分泌功能不全的表現(xiàn) 由于慢性胰腺炎引起胰腺B細(xì)胞破壞,半數(shù)患者可發(fā)生糖尿病。
(二)體征 腹部壓痛與腹痛不相稱,多數(shù)患者僅有腹部輕壓痛。當(dāng)并發(fā)胰腺假性囊腫時(shí),腹部可捫及表面光滑的包塊。當(dāng)胰頭腫大、胰管結(jié)石及胰腺囊腫壓迫膽總管時(shí),可出現(xiàn)黃疸。
四、【問題】簡述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。
【解答】
診斷:①有慢性胰腺炎影像學(xué)證據(jù);②胰腺外分泌功能明顯降低的臨床表現(xiàn);③組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變。
(一)影像學(xué)檢查
1.X線 腹部平片部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影。
2.腹部超聲和超聲內(nèi)鏡 主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。
3.腹部CT及MRI CT可顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對慢性胰腺炎的診斷價(jià)值與CT相似,但對胰腺鈣化的顯示不如CT清楚。
4.ERCP及MRCP ERCP是慢性胰腺炎形態(tài)學(xué)診斷和分期的重要依據(jù)。胰管側(cè)支擴(kuò)張是該疾病最早期的特征。其他表現(xiàn)有主胰管和側(cè)支胰管的多灶性擴(kuò)張、狹窄和形態(tài)不規(guī)則、結(jié)石造成的充盈缺損及黏液栓等。
(二)胰腺內(nèi)、外分泌功能測定
血糖測定、糖耐量試驗(yàn)及血胰島素水平可反映胰腺內(nèi)分泌功能。
(三)免疫學(xué)檢測
自身免疫性胰腺炎患者血IgG4常升高,抗核抗體及類風(fēng)濕因子可陽性。
慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別尤為重要,且有一定難度,需要內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活組織檢查,甚至開腹手術(shù)探查。
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