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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第1期

2020-12-02 10:54 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的病因及發(fā)病機(jī)制。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的診斷方法及步驟。

四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的伴隨癥狀和體征。

五、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述咳嗽與咳痰的常見(jiàn)病因。

六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

具體解答:

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的病因及發(fā)病機(jī)制。

【解答】

(一)病因

引起發(fā)熱病因甚多,臨床上分感染性與非感染性?xún)纱箢?lèi),前者多見(jiàn)。

1.感染性發(fā)熱 各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

2.非感染性發(fā)熱

(1)結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病等。

(2)惡性腫瘤:包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

(3)無(wú)菌性組織壞死:如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

(4)內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

(6)物理因素:如中暑、放射線(xiàn)病等。

(7)其他:如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié),可產(chǎn)生功能性發(fā)熱,包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.致熱源性發(fā)熱

(1)外源性致熱源包括:①各種微生物病原體及產(chǎn)物,如細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等;②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織;③抗原抗體復(fù)合物;④某些類(lèi)固醇物質(zhì),特別是腎上腺皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮;⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。

(2)內(nèi)源性致熱源:又稱(chēng)白細(xì)胞致熱源,如白介素-l(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。一方面可通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint),使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升,體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng),并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮,使產(chǎn)熱增多;另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮,停止排汗散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱,體溫升高引起發(fā)熱。

2.非致熱源性發(fā)熱 常見(jiàn)于:

(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損,如:顱腦外傷、出血。

(2)引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病,如:劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

(3)引起散熱減少的疾病,如:廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.發(fā)熱的分度 以口測(cè)法為準(zhǔn):低熱:37.3?38℃,中等度熱:38.1?39℃,高熱:39.1? 41℃;超高熱:41℃以上。

2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)

(1)體溫上升期:常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等。皮膚蒼白等。該期產(chǎn)熱大于散熱, 使體溫上升。有兩種方式:

1)驟升型:體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40℃或以上,常伴寒戰(zhàn),小兒易發(fā)生驚厥。

2)緩升型:體溫逐漸上升至數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,多不伴寒戰(zhàn)。

(2)高熱期:寒戰(zhàn)消失,皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張,皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快變深;開(kāi)始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡。

(3)體溫下降期:表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。該期散熱大于產(chǎn)熱。有兩種方式:

1)驟降:體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常,常伴大汗淋漓。

2)漸降:體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。

3.熱型與臨床意義 常見(jiàn)的熱型包括:

(1)稽留熱:體溫恒定維持在39?40℃以上的高水平,達(dá)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

(2)弛張熱:體溫常在39℃以上,24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃,但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

(3)間歇熱:體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí),又迅速降至正常。無(wú)熱期持續(xù)1天至數(shù)天, 高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等。

(4)波狀熱:體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上,數(shù)天后逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

(5)回歸熱:體溫急驟上升至39℃或以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。常見(jiàn)于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

(6)不規(guī)則熱:發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的診斷方法及步驟。

【解答】

1.必做檢查

(1)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高,提示細(xì)菌性感染,尤其化膿性感染,也見(jiàn)于某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒;白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染及瘧原蟲(chóng)感染,若同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,見(jiàn)于傷寒或副傷寒;嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)感染;分類(lèi)中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥;有異常組織細(xì)胞出現(xiàn),見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞?。蝗羧?xì)胞減少伴發(fā)熱,見(jiàn)于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。

(2)尿液檢查:尿中白細(xì)胞增多,尤其出現(xiàn)白細(xì)胞管型,提示急性腎盂腎炎;蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(3)放射學(xué)檢查:包括胸部X線(xiàn)片,胸腹部CT,以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無(wú)淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查

(1)疑膿毒血癥應(yīng)做血培養(yǎng),必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。

(2)疑結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸菌。

(3)疑傳染性單核細(xì)胞增多癥,應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。

(4)疑感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。

(5)疑白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征,應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。

(6)疑惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病,應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片,必要時(shí)加做免疫組化檢查。

(7)疑結(jié)締組織病,應(yīng)做免疫學(xué)檢查,包括ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗 RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體及總補(bǔ)體測(cè)定等。

(8)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色。其活性及積分值增高,多見(jiàn)化膿性感染、類(lèi)白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。

四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述發(fā)熱的伴隨癥狀和體征。

【解答】

1.寒戰(zhàn) 常見(jiàn)于大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。

2.結(jié)膜充血 常見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。

3.單純皰疹 常見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。

4.淋巴結(jié)腫大 常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲(chóng)病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

5.頭痛 常見(jiàn)于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

6.肝脾大 常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。

7.出血 常見(jiàn)于重癥感染及某些急性傳染病,如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見(jiàn)急性白血病、嚴(yán)重型再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。

8.關(guān)節(jié)腫痛 常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。

9.皮疹 常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。

10.昏迷 先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)腦出血、巴比妥類(lèi)中毒等。

五、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述咳嗽與咳痰的常見(jiàn)病因。

【解答】

1.呼吸系統(tǒng)感染 急性上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎、肺炎、COPD急性加重期、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核等。

2.非感染性呼吸系統(tǒng)疾病 哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性咳嗽(AC)、支氣管肺癌、肺血管疾?。ㄈ绶嗡ㄈ龋?、間質(zhì)性肺病。

3.其他 肺水腫、結(jié)締組織病、胃食管反流病等;藥物所致咳嗽(ACEI類(lèi)、β受體阻滯劑);心因性咳嗽(焦慮等)。

六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

【解答】

(一)臨床表現(xiàn)

1.咳嗽的性質(zhì) 咳嗽無(wú)痰或痰量極少,稱(chēng)干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見(jiàn)上呼吸道或大氣道疾病,如:急慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、 胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及二尖瓣狹窄等。咳嗽伴咳痰稱(chēng)濕性咳嗽,常見(jiàn)于小氣道和肺部的咳嗽,如:慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。

2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律 突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處引起。發(fā)作性咳嗽見(jiàn)百日咳、支氣管結(jié)核及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘等。長(zhǎng)期慢性咳嗽,多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見(jiàn)左心衰竭和肺結(jié)核。

3.咳嗽的音色 如:①咳嗽聲音嘶啞,多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致;②雞鳴樣咳嗽,多見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓;③金屬音咳嗽,常見(jiàn)因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致;④咳嗽聲音低微或無(wú)力,見(jiàn)嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

4.痰的性質(zhì)和痰量 痰性質(zhì)分黏液性、漿液性、膿性和血性等。①黏液性痰多見(jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期,也見(jiàn)慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。②漿液性痰見(jiàn)肺水腫。③膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。急性呼吸道炎癥時(shí)痰量少,痰量增多見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺,且排痰與體位有關(guān),痰靜置出現(xiàn)分層現(xiàn)象:上層為泡沫,中層為漿液或漿液膿性,下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎特征;黃綠色或翠綠色痰,提示銅綠假單胞菌感染;痰白黏稠且牽拉成絲難咳出,提示真菌感染;大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物,提示棘球蚴??;粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰,需考慮肺泡癌可能。

(二)伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱 見(jiàn)急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2.伴胸痛 常見(jiàn)肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

3.伴呼吸困難 見(jiàn)喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

4.伴咯血 見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5.伴大量膿痰 見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫并感染和支氣管胸膜瘺。

6.伴哮鳴音 見(jiàn)支氣管哮喘、COPD、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)出現(xiàn)局限性吸氣性哮鳴音。

7.伴杵狀指(趾) 見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

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