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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第4期

2020-12-24 11:50 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】簡述肥厚型心肌病的治療措施。

二、【問題】簡述擴張型心肌病心力衰竭的藥物治療。

三、【問題】簡述病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述心包炎的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)。

具體解答:

一、【問題】簡述肥厚型心肌病的治療措施。

【解答】

一、藥物治療

1.減輕左心室流出道梗阻 目前主張應(yīng)用β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑治療。

2.針對心力衰竭的治療 治療藥物選擇與其他原因引起的心力衰竭相同。

3.針對房顫 胺碘酮能減少陣發(fā)性房顫發(fā)作,針對持續(xù)性房顫,可予β受體拮抗劑控制心室率。除非禁忌,需考慮口服抗凝藥治療。

二、非藥物治療

1.手術(shù)治療 對藥物治療無效、心功能不全、嚴重梗阻性患者,可考慮行室間隔切除術(shù)。

2.酒精室間隔消融術(shù) 可減輕部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流,改善心衰癥狀。

3.起搏治療 對于其他病因有雙腔起搏置入適應(yīng)證的患者,選擇放置右心室心尖起搏可望減輕左心室流出道梗阻。對于藥物治療效果差而又不太適合手術(shù)或消融的患者可以選擇雙腔起搏。ICD能有效預(yù)防猝死的發(fā)生。

二、【問題】簡述擴張型心肌病心力衰竭的藥物治療。

【解答】

1.ACEI或ARB的應(yīng)用 所有LVEF<40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI,從小劑量開始,逐漸遞增,直至達到目標劑量,滴定劑量和過程需個體化。

2.β受體拮抗劑 所有LVEF<40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑,包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用,需從小劑量開始,逐步加量,以達到目標劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 如依普利酮和螺內(nèi)酯,為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯 此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滯劑,它能減慢竇性心率,并不能減慢房顫時的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用 能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀,通常從小劑量開始。

7.洋地黃 主要用于ACEI(ARB)、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀,或者不能耐受β受體拮抗劑的患者,能有效改善癥狀,尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

三、【問題】簡述病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)。

【解答】

(一)病因 很多病毒都可能引起心肌炎,其中以腸道病毒包括柯薩奇B組病毒、孤兒(Echo)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見,尤其是柯薩奇B組病毒是最為常見致病原因,占30%~50%。病毒性心肌炎的發(fā)病機制為病毒的直接作用,包括急性病毒感染及持續(xù)病毒感染對心肌的損害;病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用,主要是T細胞免疫,介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。

(二)臨床表現(xiàn) 常取決于病變的廣泛程度,輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以出現(xiàn)心源性休克或猝死。約半數(shù)于發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀,如發(fā)熱,全身倦怠感,即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫,甚至阿斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速,各種心律失常,可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥出現(xiàn)心源性休克。

四、【問題】簡述心包炎的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)。

【解答】

(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀:心前區(qū)疼痛為主要癥狀,如急性非特異性心包炎及感染性心包炎;疼痛性質(zhì)可尖銳,與呼吸運動有關(guān),常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重;位于心前區(qū),可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可達上腹部;疼痛也可呈壓榨樣,位于胸骨后。2.體征:心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征,呈抓刮樣粗糙音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分,但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音;多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周;當積液增多將二層心包分開時,摩擦音即消失。

(二)心電圖表現(xiàn) ①ST段抬高,見于除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中,呈弓背向下型,aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低;②一至數(shù)日后,ST段回到基線,出現(xiàn)T波低平及倒置,持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常;③心包積液時有QRS低電壓,大量滲液時可見電交替;④除aVR導(dǎo)聯(lián)外PR段壓低,提示包膜下心房肌受損;⑤無病理性Q波,無QT間期延長;⑥常有竇性心動過速。

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