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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第9期

2021-01-28 10:12 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】簡述慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

二、【問題】簡述慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】簡述慢性心力衰竭的輔助檢查。

四、【問題】簡述慢性心衰的診斷與鑒別診斷。

五、【問題】簡述慢性心衰的治療。

具體解答:

一、【問題】簡述慢性心力衰竭的病因、誘因與病理生理。

【解答】

(一)病因

1.原發(fā)性心肌損害

(1)缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。

(2)心肌炎和心肌?。焊鞣N類型心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。

(3)心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌R?。

2.心臟負荷過重

(1)壓力負荷(后負荷)過重:見高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

(2)容量負荷(前負荷)過重:①心臟瓣膜關(guān)閉不全,血液反流,如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等;②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

(二)誘因

1.感染 呼吸道感染是最常見,最重要的誘因。

2.心律失常 心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一,也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加 如攝入鈉鹽過多,靜脈輸入液體過多、過快等。

4.過度體力勞累或情緒激動 如妊娠后期及分娩過程,暴怒等。

5.治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死,合并甲狀腺功能亢進或貧血等。

(三)病理生理

最重要的有以下四個方面:

1.代償機制 當(dāng)心肌收縮力減弱時,為了保證正常的心排血量,機體通過以下的機制進行代償。

(1)Frank-Starling機制:即增加心臟的前負荷,使回心血量增多,心室舒張末期容積增加,從而增加心排血量及提高心臟做功量。

(2)心肌肥厚:當(dāng)心臟后負荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機制。

(3)神經(jīng)體液的代償機制:當(dāng)心臟排血量不足,心腔壓力升高時,機體全面啟動神經(jīng)體液機制進行代償,包括:①交感神經(jīng)興奮性增強;②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活。

2.體液因子的改變 一些新的肽類細胞因子參與心力衰竭發(fā)生和發(fā)展,重要的有:

(1)心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP):心衰時,作為評定心衰進程和判斷預(yù)后指標。

(2)精氨酸加壓素(AVP):心衰早期,AVP效應(yīng)有一定的代償作用,長期AVP增加,其負面效應(yīng)將使心力衰竭惡化。

(3)內(nèi)皮素:是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì),具有很強的收縮血管的作用。

(4)細胞因子:炎癥細胞因子、腫瘤壞死因子-α均參與心衰病理生理過程。

3.舒張功能不全 大體上分兩大類:一種是主動舒張功能障礙,如冠心病有明顯心肌缺血時,在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時。

4.心肌損害和心室重塑 原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損,導(dǎo)致上述的心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過程中,心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化,也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。

二、【問題】簡述慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

【解答】

分為左心衰竭(多見)、右心衰竭(較少見)和全心衰竭(多見)。

(一)左心衰竭

左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1.癥狀

(1)程度不同的呼吸困難:①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸:肺淤血達到一定的程度時,患者不能平臥。③夜間陣發(fā)性呼吸困難:患者已入睡后突然因憋氣而驚醒,被迫采取坐位,呼吸深快。④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進一步發(fā)展,是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

(2)咳嗽、咳痰、咯血。

(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌。

(4)少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

(1)肺部濕啰音:從局限于肺底部直至全肺,如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。

(2)心臟體征:基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。

(二)右心衰竭

右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀

(1)消化道癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

(2)勞力性呼吸困難:單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。

2.體征

(1)水腫:心源性水腫具有下垂性、對稱性、凹陷性的特點。

(2)頸靜脈征:頸靜脈充盈或怒張是右心衰的主要體征,肝頸靜脈反流征陽性、肝大、壓痛、晚期肝硬化、黃疸、腹腔積液;可有胸腔積液,右側(cè)多見。

(3)心臟體征:基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

(三)全心衰竭

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者,肺淤血癥狀往往不很嚴重,左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

三、【問題】簡述慢性心力衰竭的輔助檢查。

【解答】

1.X線檢查 確診左心衰竭肺水腫的重要依據(jù)。早期主要表現(xiàn)為肺門血管影增強,上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿,甚至多于下肺。進一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊,Kerley B線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀,肺野可見大片融合的陰影。

2.超聲心動圖 診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

(1)收縮功能:正常LVEF值>50%,LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。

(2)舒張功能:正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,舒張功能不全時,E峰下降,A峰增高,E/A 比值降低。

3.利鈉肽 心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險評估中的重要指標,臨床常用BNP及NT-proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

4.心-肺運動試驗 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。

5.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 對急性重癥心力衰竭患者必要時采用漂浮導(dǎo)管在床邊進行,經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈,測定各部位的壓力及血液含氧量,計算心臟指數(shù)(CI)及肺小動脈楔壓(PCP),直接反映左心功能。

6.心電圖 無特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。PtfVl值≤-0.03mm?s稱PtfVl值異常。PtfVl值異常提示左房負荷過重。

7.其他 放射性核素檢查、心臟磁共振等。

四、【問題】簡述慢性心衰的診斷與鑒別診斷。

【解答】

(一)診斷

首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性,診斷價值不大,而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難,右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。心臟超聲心動圖、X線檢查、BNP對診斷也很有幫助,必要時可行血流動力學(xué)監(jiān)測以明確診斷。心力衰竭程度的判定通常采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級法。

心功能Ⅰ級:日?;顒恿坎皇芟蓿o癥狀)。

心功能Ⅱ級:一般日常體力活動輕度受限。

心功能Ⅲ級:一般日常體力活動明顯受限,低于一般活動即可引起心衰癥狀。

心功能Ⅳ級:不能從事任何體力活動,在休息狀態(tài)下亦存在心功能不全癥狀。

(二)鑒別診斷

心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。

1.支氣管哮喘 多見青少年有過敏史;發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音,咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價值。

2.腎性水腫 晨起發(fā)生,面部水腫,而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性,心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹腔積液伴下肢水腫 非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

五、【問題】簡述慢性心衰的治療。

【解答】

治療目標:防止和延緩心衰的發(fā)生;緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量;改善長期預(yù)后,降低病死率與住院率。

治療原則:采取綜合治療措施,包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理,調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制,減少其負面效應(yīng),如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活,阻止或延緩心室重塑的進展。

1.病因治療

(1)病因治療:在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進行有效的治療。

(2)消除誘因:常見的誘因為感染,特別是呼吸道感染,應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因,對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率。潛在的甲狀腺功能亢進、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因,應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.—般治療

(1)休息:控制體力活動,避免精神刺激,降低心臟的負荷,有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

(2)控制鈉鹽攝人,控制液體入量。

3.藥物治療

(1)利尿劑的應(yīng)用:對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持,水腫消失后,應(yīng)以最小劑量維持使用。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有:

袢利尿劑:以呋塞米為代表。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用,必須注意補鉀。

噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪為代表。

保鉀利尿劑:①螺內(nèi)酯;②氨苯蝶啶??赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時,發(fā)生高血鉀的可能性較小。

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等有較強的保鉀作用。

(2)RAAS抑制劑

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):改善心衰的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,改善心肌重塑,以達到維護心肌的功能,延遲充血性心力衰竭的進展,降低遠期死亡率的目的。從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時,即開始給予 ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進展。

2)血管緊張素受體拮抗劑(ARB):當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用:對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后有很好的作用。

(3)β受體拮抗劑:心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后,首先從小量開始,對于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時使用。逐漸增加劑量,適量長期維持。

(4)正性肌力藥

1)洋地黃類藥物

藥理作用:洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物,其作用有:①正性肌力作用,②電生理作用,③拮抗迷走神經(jīng)興奮作用。

適應(yīng)證:任何有癥狀的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ級),心力衰竭伴心房顫動(尤其是快心室率的心房顫動)療效更好。

洋地黃中毒的表現(xiàn):最重要的反應(yīng)是各類心律失常,最常見者為室性期前收縮,多表現(xiàn)為二聯(lián)律,非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速,房性期前收縮,心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯??焖俜啃孕穆墒СS职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

洋地黃中毒的處理:發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失;對快速性心律失常者,如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀,如血鉀不低 可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用,因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射,一般不需安置臨時心臟起搏器。

2)非洋地黃類正性肌力藥:①多巴胺和多巴酚丁胺:只能短期靜脈應(yīng)用,在慢性心衰加重時,起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。②磷酸二酯酶抑制劑:常用制劑為米力農(nóng),短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的,其死亡率較不用者更高。

(5)擴血管藥物:僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用,對存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

4.頑固性心力衰竭

1)強效利尿劑和血管擴張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2)血液濾過或超濾。

3)心臟再同步化治療:對已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級、竇性心律時(QRS間期>120毫秒)的患者可實施心臟再同步化治療(CRT),安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮,可在短期內(nèi)改善癥狀。

4)心臟移植:對不可逆慢性心衰患者大多是病因無法糾正的,心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植,有效延長壽命。

5.舒張性心力衰竭的治療

1)β受體拮抗劑:改善心肌順應(yīng)性使心室容量-壓力曲線下移,表明舒張功能改善。

2)鈣通道阻滯劑:降低心肌細胞內(nèi)鈣濃度,改善心肌主動舒張功能,主要用于肥厚型心肌病。

3)ACEI:有效控制高血壓,從長遠來看改善心肌及小血管重構(gòu),有利于改善舒張功能,最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4)盡量維持竇性心律,保持房室順序傳導(dǎo),保證心室舒張期充分的容量。

5)對肺淤血癥狀較明顯者,可適量應(yīng)用靜脈擴張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負荷,但不宜過度,因過分的減少前負荷可使心排血量下降。在無收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物。

《心血管內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊(2021年第9期) .doc

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