醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第17期
亞急性感染性心內(nèi)膜炎是心血管主治醫(yī)師考試??嫉闹R(shí)點(diǎn),主要在于致病微生物、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。這些知識(shí)點(diǎn)具體內(nèi)容如下。
問題索引:
一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的常見致病微生物和發(fā)病機(jī)制是什么?
二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有哪些?
具體解答:
一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的常見致病微生物和發(fā)病機(jī)制是什么?
1.常見致病微生物
鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。亞急性者,草綠色鏈球菌最常見,其次為D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌),表皮葡萄球菌,其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。
2.發(fā)病機(jī)制
(1)血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,首先為心臟瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣;其次為先天性心血管病,如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]窄。
(2)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí),血小板在該處聚集,形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著,成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物,稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎,是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。
(3)短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥;口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥;消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥;葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。
(4)細(xì)菌感染無菌性贅生物 取決于:①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量,后者與創(chuàng)傷、感染產(chǎn)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān);②細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁,黏附性強(qiáng),因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌;而大腸埃希桿菌的黏附性差,雖然其菌血癥常見,但極少致心內(nèi)膜炎。
二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有哪些?
1.臨床表現(xiàn)
從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi),但不少患者無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。
(1)發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。
(2)心臟雜音 80%~85%的患者可聞心臟雜音,可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化,或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音,尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時(shí)僅30%~45%有雜音,隨瓣膜發(fā)生損害,75%~80%的患者可出現(xiàn)雜音。
(3)周圍體征 包括:①淤點(diǎn);②指和趾甲下線狀出血;③Roth斑;④Osler結(jié)節(jié);⑤Janeway損害,主要見于急性患者。
(4)動(dòng)脈栓塞 贅生物引起[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]動(dòng)脈栓塞占20%~40%,栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。
(5)感染的非特異性癥狀
①脾大 見于15%~50%、病程>6周的患者,急性者少見。
②貧血 IE時(shí)貧血較為常見,尤其多見于亞急性者,有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血,晚期患者有重度貧血。
2.并發(fā)癥
(1)心臟 ①心力衰竭為最常見并發(fā)癥,主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。②心肌膿腫常見于急性患者,可發(fā)生于心臟任何部位,可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起,以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見。④化膿性心包炎不多見,主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。
(2)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 占3%~5%,多見于亞急性者。
(3)遷移性膿腫 多見急性患者,多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn):①腦栓塞占其中1/2,大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累;②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,除非破裂出血,多無癥狀;③腦出血,由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致;④中毒性腦病,可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎,不常見;后三種情況主要見于急性患者,尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
(5)腎臟 大多數(shù)有腎損害,包括:①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死,多見于急性患者;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭),常見于亞急性患者;③腎膿腫不多見。
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