內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第14期
問題索引:
一、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
二、【問題】預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
三、【問題】室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
具體解答:
一、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
【解答】陣發(fā)性室上性心動過速
(一)病因 通常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的病人,多數(shù)由折返機(jī)制引起,折返環(huán)可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房,以房室結(jié)折返心動過速最常見。
(二)臨床表現(xiàn) 發(fā)作呈突然開始與突然終止,持續(xù)時間長短不一?;颊吒行募?、煩躁、頭暈,可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。電生理檢查證實(shí)多數(shù)病人存在房室結(jié)雙徑路。
(三)心電圖檢查 表現(xiàn)為:①心率150?250次/分,節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時限均正常,但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時,QRS波群形態(tài)異常;③P波為逆行性 (Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置),常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分,P波與QRS波群保持固定關(guān)系;④起始突然,通常由一個房性期前收縮觸發(fā),其下傳的PR間期顯著延長,隨之引起心動過速發(fā)作。
(四)治療
1.急性發(fā)作期 應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況,既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。
(1)刺激迷走神經(jīng)方法:頸動脈按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心等。
(2)藥物治療:腺苷靜脈注射(首選)、維拉帕米靜脈注射(心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用)、洋地黃類靜脈注射(心力衰竭者首選)、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體阻滯劑(艾司洛爾)等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。
(3)直流電復(fù)律:急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無效者,出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應(yīng)采用電復(fù)律。
(4)射頻消融術(shù):反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者,應(yīng)優(yōu)先考慮。
2.預(yù)防復(fù)發(fā) 患者是否需長期藥物預(yù)防,取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或心內(nèi)電生理試驗(yàn)結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融技術(shù)能根治心動過速,應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。
二、【問題】預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
【解答】預(yù)激綜合征(WPW綜合征)
(一)病因 預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰。預(yù)激綜合征患者大多無其他心臟異常征象。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。
40%?65%的預(yù)激綜合征患者為無癥狀者。
(二)臨床表現(xiàn) 預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激病人有房室折返性心動過速,15%?30%為心房顫動,5%為心房撲動。
(三)心電圖表現(xiàn) 房室旁路典型預(yù)激:①竇性心搏PR間期短于0.12秒;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12秒,QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波),終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài),以往將預(yù)激綜合征分成兩型,A型在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS主波均向上,預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下,V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上,預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。
(四)治療 若無或偶有發(fā)作但癥狀輕微者,無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀,應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)。
1.藥物治療 預(yù)激伴發(fā)正向房室折返性心動過速,可參照陣發(fā)性室上性心動過速的治療方案,洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及ⅠQ類抗心律失常藥物均可選用。預(yù)激合并心房顫動或心房撲動時禁用利多卡因和維拉帕米,因可能導(dǎo)致心室率加快,甚至誘發(fā)心室顫動。
2.射頻消融 可根治,應(yīng)盡早采用。
3.外科手術(shù) 亦可根治,但現(xiàn)幾乎已被射頻消融術(shù)取代。
三、【問題】室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療?
【解答】室性期前收縮
(一)病因 正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā);常見高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。
(二)臨床表現(xiàn) 可感到心悸,頻發(fā)時可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無癥狀。
(三)心電圖檢查 提前發(fā)生的QRS波群,時限通常超過0.12秒、寬大畸形,ST段與T 波的方向與QRS主波方向相反。其后有完全代償間歇。
(四)治療
1.無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀,不必治療。癥狀明顯,治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮,仍遵循上述原則,可首先給予β受體阻滯劑。
2.急性心肌缺血 急性心肌梗死發(fā)病開始24小時內(nèi),患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。開展冠心病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房處理急性心肌梗死,及開展溶栓或直接經(jīng)皮介入干預(yù),早期開通梗死相關(guān)血管。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮,早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動的危險。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮,治療應(yīng)針對改 善血流動力學(xué)障礙,同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。
3.慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。
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