內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第11期:
問題索引:
一、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)?
二、【問題】急性心力衰竭的診斷?
三、【問題】急性心力衰竭的搶救措施?
四、【問題】心源性休克的概論?
五、【問題】心源性休克的治療?
具體解答:
一、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)?
【解答】臨床表現(xiàn)
突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)每分鐘30?40次,強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,同時(shí)頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。發(fā)病開始有一過性血壓升高,病情如不緩解,血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,頻率快,可聞及舒張期奔馬律,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。
二、【問題】急性心力衰竭的診斷?
【解答】根據(jù)典型癥狀與體征,一般不難作出診斷。與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。疑似患者可行BNP或NT-proBNP檢驗(yàn),陰性者幾乎可排除急性心力衰竭的診斷。
三、【問題】急性心力衰竭的搶救措施?
【解答】治療
1.患者取半臥位或坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流。
2.吸氧立即高流量鼻管給氧,病情特別嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓輔助呼吸,使肺泡內(nèi)壓增加,氣體交換加強(qiáng),可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3.嗎啡嗎啡3?5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜,減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān),也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次,共2?3次。老年患者可減量或改為肌肉注射。
4.快速利尿呋塞米20?40mg靜脈注射,于2分鐘內(nèi)推完,4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外,本藥還有靜脈擴(kuò)張作用,有利于肺水腫緩解。
5.血管擴(kuò)張劑以硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。
6.正性肌力藥
(1)β受體興奮劑。
(2)磷酸二酯酶抑制劑。
(3)洋地黃類藥物。
7.機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng),對(duì)急危重患者,有條件的醫(yī)院可采用。
8.待急性癥狀緩解后,應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。
五、【問題】心源性休克的治療?
【解答】治療
1.病因及誘因治療心臟壓塞者即刻行心包穿刺或心包切開術(shù),大面積肺栓塞行溶栓等。
2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用
(1)收縮血管(升壓)藥的應(yīng)用:如多巴胺、間羥胺,對(duì)多巴胺不能糾正的低血壓,可選用去甲基腎上腺素。
(2)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。
(3)正性肌力藥物的應(yīng)用:建議首選多巴酚丁胺,洋地黃類(急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不主張使用),磷酸二酯酶抑制劑。
3.非藥物治療
(1)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。
(2)機(jī)械通氣治療:選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式,無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。
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