心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第11期：

問題索引：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)有什么？

二、【問題】急性心肌梗死的并發(fā)癥有哪些？

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療？

具體解答

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。

1.先兆50%?81.2%者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。

2.癥狀

（1）疼痛:最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

（2）全身癥狀:有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。

（3）胃腸道癥狀:疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（4）心律失常:見75%?95%的患者，多發(fā)生在起病1?2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁MI如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。

（5）低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

（6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率為32%?48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療？

【解答】1.監(jiān)護(hù)和一般治療

（1）休息:急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

（2）監(jiān)測(cè):在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé)，既不放過任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

（3）吸氧:對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。

（4）護(hù)理:急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4?5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100?150m。'

（5）建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。

2.解除疼痛在再灌注治療前，可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治療若無禁忌，盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。

4.抗凝治療常用的有普通肝素與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對(duì)未溶栓的患者，肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無充分證據(jù)。

5.再灌注心肌起病3?6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。

（1）介人治療（PCI）

1）直接PCI:適應(yīng)證:①所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；②即使癥狀發(fā)作超過12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。

2）補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流，說明相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性PCI。

3）溶栓治療再通者的PCI:溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3?24小時(shí)。

（2）溶栓療法:無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。

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