內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第29期：

問題索引：

一、【問題】肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】肥厚型心肌病的X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查？

三、【問題】肥厚型心肌病的診斷和鑒別診斷？

四、【問題】肥厚型心肌病的治療措施？

五、【問題】病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)？

六、【問題】病毒性心肌炎的診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

部分患者可無自覺癥狀，而因猝死或在體檢中被發(fā)現(xiàn)。許多患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒張期充盈不足，心排血量減低可在起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈，甚至神志不清等，體格檢查可有心臟輕度增大，能聽到第四心音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；心尖部也常可聽到收縮期雜音。

二、【問題】肥厚型心肌病的X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查？

【解答】X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查

1.胸部X線檢查如有心力衰竭則呈現(xiàn)心影明顯增大。

2.心電圖表現(xiàn)為左心室高電壓、倒置T波和異常Q波，常在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波。深而不寬的病理性Q波可在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

3.超聲心動(dòng)圖可顯示室間隔的非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥1.3，間隔運(yùn)動(dòng)低下。有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出、二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM）、左心室順應(yīng)性降低致舒張功能障礙等。

三、【問題】肥厚型心肌病的診斷和鑒別診斷？

【解答】診斷和鑒別診斷

有相應(yīng)的臨床或心電圖表現(xiàn)，難以用冠心病或其他心血管疾病解釋者，特別是年輕患者，應(yīng)考慮到本病。若有陽性家族史更有助于診斷。超聲心動(dòng)圖對(duì)確診極有價(jià)值。本病與高血壓心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動(dòng)脈瓣狹窄等相鑒別。

五、【問題】病毒性心肌炎的病因和臨床表現(xiàn)？

【解答】病因

很多病毒都可能引起心肌炎，其中以腸道病毒包括柯薩奇B組病毒、孤兒（Echo）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見，尤其是柯薩奇B組病毒是最為常見致病原因，占30%～50%。

病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制為病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持續(xù)病毒感染對(duì)心肌的損害；病毒介導(dǎo)的免疫損傷作用，主要是T細(xì)胞免疫，介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。

臨床表現(xiàn)

常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒有癥狀，也可以出現(xiàn)心源性休克或猝死。約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿斯綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥出現(xiàn)心源性休克。

六、【問題】病毒性心肌炎的診斷和治療？

【解答】診斷

依據(jù)病毒感染1～3周后出現(xiàn)心臟臨床表現(xiàn)，心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物異常，病毒抗體陽性或分離出病毒。需除外甲亢、β受體功能亢進(jìn)、冠心病及其他結(jié)締組織病等。

治療

病毒性心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭時(shí)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑等。高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律失?；蚋]房結(jié)功能損害而出現(xiàn)暈厥或明顯低血壓時(shí)可考慮使用臨時(shí)性心臟起搏器。目前不主張?jiān)缙谑褂锰瞧べ|(zhì)激素，但對(duì)有房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下則可慎用。

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