內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第8期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】肺炎的病因分類？

二、【問(wèn)題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

三、【問(wèn)題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

具體解答：

二、【問(wèn)題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

【解答】社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

1.定義和診斷在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

2.嚴(yán)重程度分級(jí)①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI），根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無(wú)合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，較復(fù)雜。②CURB-65，C（意識(shí)狀態(tài)）、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸頻率）≥30次/分、B（血壓）收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項(xiàng)1分，0～1分為低死亡危險(xiǎn)人群，≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎（0～1分）可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。

3.治療抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

（1）青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。

（2）老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

（3）重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

4.初始治療效果的判斷和處理抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效時(shí)表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。

三、【問(wèn)題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

【解答】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

1.定義及診斷亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過(guò)38℃；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。無(wú)感染高危因素的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

2.治療

（1）早發(fā)（入院＜5天）或沒(méi)有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，采用窄譜抗生素治療。

（2）晚發(fā)（入院＞5天）或有耐藥菌病原感染的危險(xiǎn)因素，宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。

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