心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第20期:
一、【問題】根據(jù)目前的信息,本次病情加重最可能的誘因是?
二、【問題】患者入院輔助檢查結(jié)果:
血常規(guī) WBC 7.13×109/L,N 79.13%;尿常規(guī) 蛋白2+;血生化 BUN 5.7mmol/L,SCr 111.4μmol/L,TB 31.7μmol/L,DB 16.2μmol/L,AST 23U/L,ALT 23U/L,血鉀3.0mmol/L,血鈉140mmol/L.心肌酶CK 346U/L,LDH 278U/L,CK-MB 1.5ng/ml.BNP>9000pg/ml.
心臟彩超:二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全(舒張期二尖瓣開口面積0.6cm2),左心耳附壁血栓形成(2.5cm×6.7cm);主動脈瓣重度關(guān)閉不全;三尖瓣重度關(guān)閉不全;肺動脈增寬并中度肺動脈高壓;雙房、左室增大(LA 8.2cm,LA 6.1cm,RA 5.9cm,RA 3.9cm);LVEF 34%;少量心包積液;心律失常。
心電圖:提示心房纖顫,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。
胸部正側(cè)位片:雙肺紋理增多、紊亂,雙肺門影增大;普大心,主動脈結(jié)相對縮??;雙側(cè)胸膜增厚、粘連;右下肺外帶透亮度減低,需鑒別少許感染與胸腔積液。
根據(jù)以上內(nèi)容,該患者治療應(yīng)為?
三、【問題】對于該患者的抗心衰治療,宜采???
具體解答共用題干:
患者男性,66歲。自訴50余年前在醫(yī)院體檢被告知可能存在“心臟病”,具體診斷不詳。10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、氣促,體力明顯下降,一直未予特殊治療;體檢曾發(fā)現(xiàn)血壓達150/90mmHg,平素監(jiān)測血壓波動在120/80mmHg左右,未行正規(guī)降壓治療。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病。本次發(fā)病前因天氣變涼,后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為白色黏痰,不伴發(fā)熱,未應(yīng)用抗生素治療;同時出現(xiàn)夜間平臥時胸悶、氣促等呼吸困難癥狀,坐起后可稍緩解,與體力活動無明顯關(guān)系;隨后出現(xiàn)雙下肢水腫,呈對稱性凹陷性水腫,伴有尿量減少,不伴顏面部或腰骶部水腫,體力明顯下降,一直未到醫(yī)院就診。上述癥狀日趨嚴重遂來就診。
體檢:T 36.3℃,R 24次/分,P 68次/分,BP 185/95mmHg,神志清楚,慢性二尖瓣面容,自動體位,口唇無發(fā)紺,氣管居中,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸靜脈充盈。胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,右下肺呼吸音較對側(cè)稍弱,左下肺可聞及細濕啰音。全心擴大,心音有力,心率76次/分,律不齊,呈房顫律,心尖部可聞及雙期雜音,以收縮期為主。腹軟,肝肋下3~4指,無明顯壓痛,移動性濁音陰性。雙下肢凹陷性水腫。
一、【問題】根據(jù)目前的信息,本次病情加重最可能的誘因是?
A.呼吸道感染B.肺栓塞C.心律失常D.心肌梗死E.血容量增加F.風(fēng)濕活動
【解答】通過問診明確,患者既往可能已存在基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病,10余年前開始出現(xiàn)活動耐量下降,本次發(fā)病先因天氣變化受涼出現(xiàn)呼吸道感染的誘因,再發(fā)的胸悶、氣促主要在夜間出現(xiàn),無法平臥,被迫端坐呼吸,符合心源性呼吸困難的表現(xiàn);既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史,肺源性可能性不大;同時伴有少尿、雙下肢對稱性凹陷性水腫,均符合心力衰竭的臨床表現(xiàn)。心界明顯擴大,聽診呈房顫律,心尖部存在明顯心臟雜音,左肺底可聞及細濕啰音,同時存在頸靜脈充盈、肝大、雙下肢水腫等體征,進一步證實瓣膜性心臟病引起的全心衰可能性大。綜合分析考慮患者呼吸道感染誘發(fā)慢性心衰急性失代償?shù)目赡苄宰畲蟆9蔬xA.
二、【問題】患者入院輔助檢查結(jié)果:血常規(guī) WBC 7.13×109/L,N 79.13%;尿常規(guī) 蛋白2+;血生化 BUN 5.7mmol/L,SCr 111.4μmol/L,TB 31.7μmol/L,DB 16.2μmol/L,AST 23U/L,ALT 23U/L,血鉀3.0mmol/L,血鈉140mmol/L.心肌酶CK 346U/L,LDH 278U/L,CK-MB 1.5ng/ml.BNP>9000pg/ml.
心臟彩超:二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全(舒張期二尖瓣開口面積0.6cm2),左心耳附壁血栓形成(2.5cm×6.7cm);主動脈瓣重度關(guān)閉不全;三尖瓣重度關(guān)閉不全;肺動脈增寬并中度肺動脈高壓; 雙房、左室增大(LA 8.2cm,LA 6.1cm,RA 5.9cm,RA 3.9cm);LVEF 34%;少量心包積液;心律失常。
心電圖:提示心房纖顫,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸部正側(cè)位片:雙肺紋理增多、紊亂,雙肺門影增大;普大心,主動脈結(jié)相對縮??;雙側(cè)胸膜增厚、粘連;右下肺外帶透亮度減低,需鑒別少許感染與胸腔積液。
根據(jù)以上內(nèi)容,該患者治療應(yīng)為?
A.抗感染治療B.抗心衰治療C.抗凝治療D.溶栓治療E.降壓治療F.糾正低清蛋白血癥、低鉀血癥等支持對癥治療
【解答】重要的檢查結(jié)果如下:
①血常規(guī)中性粒細胞比例明顯增高,結(jié)合患者咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及胸片結(jié)果,支持呼吸道感染的診斷;
②尿常規(guī)提示蛋白2+,結(jié)合入院血壓明顯升高,考慮為高血壓引起腎臟靶器官損害所致;
③肝功能提示膽紅素輕度增高,低清蛋白血癥,結(jié)合肝大的體征,支持心衰導(dǎo)致肝淤血、肝功能不良;BNP>9000ng/ml進一步支持失代償心衰的診斷;
④影像學(xué)方面:心臟彩超提示二尖瓣、主動脈瓣以及三尖瓣病變,全心擴大,射血分數(shù)明顯下降,結(jié)合體檢的心臟雜音等體征,支持風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致的全心衰這一診斷。同時心電圖提示存在心房纖顫,彩超提示左心耳內(nèi)附壁血栓形成。因此,進一步的處理應(yīng)該包括:
①抗感染治療:祛除心衰發(fā)作的誘因;
②抗心衰治療:包括根據(jù)容量負荷、系統(tǒng)灌注以及臨床合并情況綜合評估進行水鹽攝入限制,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗等治療;
③抗凝治療;
④降壓治療;
⑤糾正低清蛋白血癥、低鉀血癥等支持對癥治療。故選ABCEF.
三、【問題】對于該患者的抗心衰治療,宜采?。?
A.利尿:呋塞米B.擴管:硝酸甘油C.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗:螺內(nèi)酯D.強心:洋地黃E.吸氧F.控制水鈉攝入,臥床休息。
【解答】臨床實踐中,并非所有的患者抗心衰治療都包括強心、利尿、擴管、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗等治療。每一例患者,都應(yīng)宜根據(jù)血壓、心率、容量負荷、系統(tǒng)灌注以及合并疾病具體情況綜合評估實施個體化治療,并注意有無相應(yīng)治療的禁忌證。本例患者由于存在低鉀血癥,盡管合并房顫但心室率不快,故初期不宜給予洋地黃類藥物治療。故選ABCEF.
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